高位膽管癌外科治療

關(guān)于高位膽管癌外科治療第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3肝外膽管,并常擴展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的60～70%。1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(13例)，故又稱Klatskin瘤1970’s-

Longmire,Forter,Launoisetc.goodresultbuthighmortality1980’s-Nimura，Segmentaldrainage–furtherprogress我科最近10年行118例肝門膽管癌切除，其中擴大切除31例（包括HPD3例，血管切除重建28例）。肝門膽管癌定義及歷史第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日Bismuth-Corlette(1975-introduce,1992-modified)Jarnagin-Blumgart(1998，2001)術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日Blumgart肝門部膽管癌術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)腫瘤分期膽道受累情況同側(cè)肝葉萎縮同側(cè)門靜脈侵犯門靜脈主干侵犯

2001版T1肝門和/或右或左肝管無無無T1T2肝門和/或右或左肝管有無無T2

T3肝門和/或右或左肝管有/無有無T2T4兩側(cè)二級肝管有/無有/無有

T3T1：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級肝管或門靜脈主干而不能切除。

------1998版術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前分型分期和可切除性評估問題Bismuth-Corlette分型

應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率密切相關(guān)與生存率相關(guān)較密切過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日

影響切除的局部因素；TNM+FRL膽道的受累情況（縱向評估-T）肝臟受累情況(橫向評估-T/M)血管受累情況(橫向評估-T/M)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N評估）遠處轉(zhuǎn)移情況（M評估）FRL（殘肝）

的體積與功能術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日評估措施

BUS,CT,CTA,MRI,MRA,Angiography結(jié)果CT對評價肝葉萎縮和腫瘤的肝內(nèi)侵犯首選CTA,MRA對了解門靜脈和肝動脈受累情況有價值，血管造影意義不大BUS可以作為對較嚴(yán)重的血管受累有價值，對點狀受累價值不大術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日N/M的評估30%-50%的病人術(shù)前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與是否轉(zhuǎn)移無關(guān)BUSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷價值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可達86%,但也有相反的結(jié)果報道30%的病人存在的遠處轉(zhuǎn)移不能被常規(guī)的影響學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高對肝臟轉(zhuǎn)移診斷的敏感性PET-CT對M的評估有優(yōu)越性術(shù)前分型分期和可切除性評估問題第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中分型分期和可切除性評估問題術(shù)中腹腔的探查改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中肝門的分離改變了術(shù)前的分期和分型術(shù)中膽管離斷后改變了術(shù)前和術(shù)中的計劃第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前：Bismuth-II型術(shù)中：Bismuth-IIIb型術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級膽管術(shù)前：Bismuth-I型術(shù)中：Bismuth-II型術(shù)前分級過低病例1病例2第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日CT/CTA：橫向評估腫瘤與血管的關(guān)系：門靜脈和肝動脈有無合并肝葉萎縮FLR體積CTA是術(shù)中合并血管切除的重要評估手段可發(fā)現(xiàn)變異肝動脈術(shù)前評估方法第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日門靜脈右支侵犯分期：BismuthIIIa

改良BlamgartT2第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日門靜脈左支侵犯右肝動脈起源于腸系膜上動脈分期：BismuthIIIb

改良BlamgartT2第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日定性診斷腫瘤侵犯范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術(shù)中清掃范圍有無遠處轉(zhuǎn)移：PET-CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移灶肋骨轉(zhuǎn)移胸椎轉(zhuǎn)移PET-CT第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)至關(guān)重要決定淋巴結(jié)清掃范圍和能否達到R0切除12組淋巴結(jié)16組淋巴結(jié)原發(fā)灶PET-CT第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)中對腫瘤分期分型及可切除性進行再次評估主要是評估腫瘤沿膽管生長情況膽管切緣腫瘤與血管的關(guān)系評估應(yīng)該切除哪一側(cè)肝臟觀察肝臟兩葉的色澤、大小應(yīng)在決定離斷CBD之前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有無腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)中評估第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前引流與減黃優(yōu)點：減少高膽紅素血癥對重要器官的毒性作用改善肝功能，有利于術(shù)后肝再生有助于耐受更大體積的肝臟切除，提高根治切率減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，控制膽管炎

缺點：創(chuàng)傷操作，有一定的并發(fā)癥（3%-5%）腫瘤種植的風(fēng)險等待時間延長，影響切除的可能性

目前沒有確切證據(jù)（RCT）有優(yōu)越性

兩種學(xué)派：亞洲及歐美術(shù)前減黃問題第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前引流與減黃指癥：TB>300umol/L

擬行肝臟切除體積>60%

黃疸時間較長有營養(yǎng)不良狀況

注意事項：引流肝臟的體積要>40%才有效單側(cè)引流要首選保留側(cè)肝臟對嚴(yán)重萎縮的肝葉不必引流，除非有感染存在對PVE病人要首先減黃引流盡量避免ERCP引流，除非BismuthI/II型

術(shù)前減黃問題第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日超聲引導(dǎo)下PTCD技術(shù)超聲聯(lián)合DSA下PTCD技術(shù)PTCD技術(shù)第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日

以Makuuchi為代表，目的是術(shù)前增加殘肝體積及肝臟儲備功能當(dāng)FRL(futureremnantliver)<40%時應(yīng)用合并有門靜脈高壓，F(xiàn)RL側(cè)高度膽管擴張肝葉萎縮，難以糾正的凝血功能障礙或者腫瘤已經(jīng)侵犯門靜脈是其禁忌癥并發(fā)癥有腹腔出血，膽道出血，肝包膜下出血，異位栓塞與術(shù)后生存率無關(guān)術(shù)前門靜脈栓塞問題第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日PVE操作示意圖第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題徹底手術(shù)切除是肝門部膽管癌得到根治的惟一方法手術(shù)切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分別為60.5%、29.1%、19.6%聯(lián)合肝葉切除能提高R0的比率和改進肝門部膽管癌的外科治療結(jié)果第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題根治性切除是指R0切除，一般包括：原發(fā)部位腫瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉及尾狀葉切除擴大根治是指為了達到R0切除，合并以下手術(shù)時門靜脈和/或肝動脈切除等腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題擴大根治手術(shù)的范圍目前沒有確切的定義，一般指

左三葉切除，右三葉切除肝和胰十二指腸切除（HPD）

肝移植加胰十二指腸切除聯(lián)合肝動脈或門靜脈切除重建的手術(shù)等可以使一些常規(guī)方法不能達到R0的病人得到益處擴大半肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率增加第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題肝門部膽管癌因其特殊的解剖位置和高度侵襲性，早期即可侵犯鄰近血管血管侵犯則是根治性手術(shù)無法實施的主要原因之一局部血管侵犯已不是根治性切除的絕對禁忌證肝葉切除聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除重建是安全的第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日

門靜脈切除后必須重建，且保留充足的血流一般3-4cm以內(nèi)門靜脈切除可以行端端吻合超過4cm則需要行自體/異體血管移植或人造血管替代術(shù)中需注意避免吻合口狹窄

為緩解吻合口張力，可游離肝周韌帶和聯(lián)合Kocher切口根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日肝門部膽管癌聯(lián)合肝動脈切除吻合的報道較門靜脈切除少肝動脈切除后是否行重建尚存在爭論

--有成功的經(jīng)驗，也有發(fā)生肝膿腫、肝功能衰竭等失敗的教訓(xùn)目前我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)盡能重建肝動脈

--以免發(fā)生肝功能衰竭、膽漏、膽道狹窄、肝膿腫等4.對沒有重建肝動脈而成功的病例可能與--術(shù)前黃疸水平低、病人較年輕、無肝纖維化以及切除肝葉范圍較小等有關(guān)根治性（擴大）手術(shù)和血管重建問題第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日肝門部膽管癌外科手術(shù)需要遵循以下原則

膽管到達R0切除，殘余功能良好的肝臟體積不少于30-40%

膽管近端和遠端距腫瘤不少于1cm，術(shù)中冰凍病理證實切緣陰性