剖宮產(chǎn)的麻醉處理

剖宮產(chǎn)的麻醉處理第1頁/共64頁3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉醫(yī)師應掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。5.作好各種意外急救措施。

第2頁/共64頁孕婦生理變化第3頁/共64頁循環(huán)系統(tǒng)血容量變化孕婦總循環(huán)血量逐日增多，妊娠33周達最高峰，平均增加50%左右，產(chǎn)后2—6周逐漸恢復正常。增加的血容量中，血漿占50-60%，血細胞占10-20%，所以血液呈稀釋狀，此即生理性貧血。第4頁/共64頁血流動力學改變因卵巢和胎盤雌激素的作用，妊娠10周內(nèi)即見心排血量增加，20-28周達高峰，比正常增加25-30%。心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。第5頁/共64頁

妊娠末期血壓變化常受體位的影響。5-10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血減少，而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。當從仰臥位改成側(cè)臥位時，心排血量增加22%，癥狀即解除。第6頁/共64頁靜脈壓隨妊娠月數(shù)而增高，下肢靜脈壓可比正常高10-15cmH2O。下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴張而容積縮小，因此向該部位注入較少量局麻藥，即可得到較廣泛的阻滯范圍。同時硬膜外穿刺出血或血腫形成的發(fā)生率也相應增加。妊娠期由于動脈、靜脈張力增高，并存腦血管瘤者有可能發(fā)生破裂意外。第7頁/共64頁呼吸系統(tǒng)第8頁/共64頁妊娠期由于呼吸道毛細血管擴張，鼻、咽喉、支氣管粘膜充血，可使鼻通氣不暢。妊娠早期潮氣量即開始增加直至妊娠后期，可達800ml。妊娠期肺活量不論坐、臥或站立無大變化。妊娠末期血氣分析檢查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg說明氣體交換能力無損害。第9頁/共64頁分娩疼痛可致分鐘通氣量達20L/min，PaCO2顯著下降達10-15mmHg，pH7.5以上，說明存在過度通氣和呼吸性堿中毒，堿中毒對妊娠子宮的循環(huán)和胎兒不利，利用硬膜外阻滯止痛，可保持PaCO230-32mmHg，PaO297-100mmHg,提示分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦、胎兒均有益。第10頁/共64頁血液系統(tǒng)第11頁/共64頁妊娠期血容量增加，出現(xiàn)生理性血液稀釋，孕婦血漿及尿紅細胞生成素增高，可刺激骨髓制造紅細胞。妊娠期白細胞變化個體差異大，可增高至1-1.2萬/mm3。妊娠期血漿纖維蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600mg/dl，血沉加快。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。第12頁/共64頁

胎盤和蛻膜含大量組織凝血活酶，與血液凝血活酶不同，無需許多因子的激活，在胎盤剝離的表面可很快發(fā)生血液凝固。第13頁/共64頁消化系統(tǒng)改變胃腸道張力降低、蠕動減弱，胃排空時間延長，又因胃噴門括約肌松馳、腹壓增加，易導致內(nèi)容物返流。第14頁/共64頁神經(jīng)系統(tǒng)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥的敏感性增高吸入麻醉藥MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯降低。第15頁/共64頁麻醉藥理第16頁/共64頁胎兒及新生兒藥物代謝特點

從胎盤經(jīng)臍靜脈入胎體的藥物約有50%進入肝臟被逐漸代謝，余下部分從靜脈導管經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)，到達腦循環(huán)時藥物已稀釋。第17頁/共64頁胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2蓄積和低氧血癥時膜通透性更大。肝臟解毒功能與成人差別不大。第18頁/共64頁腎濾過率差，藥物排泄能力低相對緩慢，腎小球濾過率為成人的30％～40％，腎小管排泄量比成人低20％～35％尤其對巴比妥類藥。

第19頁/共64頁麻醉藥對母體與胎兒的作用

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進入胎血循環(huán)。因此在用時必須慎重考慮用藥方式劑量，用藥時間及胎兒和母體的全身情況。如果胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息，尤其是早產(chǎn)兒更應注意。第20頁/共64頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對胎兒產(chǎn)生一定抑制。

嗎啡：因透過胎盤屏障的濃度大于度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。第21頁/共64頁度冷?。?0mg靜注，2分鐘后胎血可檢測，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對子宮收縮有促進作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強皮質(zhì)對植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關。第22頁/共64頁度冷?。河诜置淝?小時肌注50-100mg，娩出的新生兒與未用藥者無明顯差異，因為度冷丁生物降解需2-3小時。所以胎兒娩出前1小時內(nèi)或4小時以上可使用。臨床對胎兒娩出的時間不宜準確估計，用藥以越接近娩出越好。第23頁/共64頁非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

安定：容易通過胎盤，10mg靜注30-60秒內(nèi)，10-20mg肌注3-5分鐘內(nèi)可進入胎兒。母體肌注10mg，26-40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，40分鐘后母胎血內(nèi)濃度達平衡。該藥可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。

第24頁/共64頁巴比妥類:

都可迅速透過胎盤屏障。S—P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因為S—P靜注后，移行到腦內(nèi)的S—P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應限制在7mg/kg以內(nèi)。

第25頁/共64頁局部麻醉藥

局麻藥注入硬膜外腔，母體靜脈血局麻藥濃度可在20-30分時達最高值，臍靜脈血中濃度在30分時達最高值。第26頁/共64頁酯類：（普魯卡因、丁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒的量較少，較安全。第27頁/共64頁酰胺類：（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，其代謝過程緩慢，故大量運用不良反應較酯類多。但由于酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應尚不多，故仍被產(chǎn)科普遍應用第28頁/共64頁全麻藥氯胺酮：具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導。對有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。

第29頁/共64頁吸入麻醉藥

氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強，低濃度吸入對子宮收縮抑制輕。

異氟醚：引起與劑量相關的子宮抑制，淺麻醉時對子宮抑制不明顯，對胎兒也無明顯影響；深麻醉對子宮有較強抑制，易引起子宮出血，同時對胎兒不利。

第30頁/共64頁肌松藥：一般不透過胎盤屏障。產(chǎn)科使用的理想肌松藥：起效快，持續(xù)時間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速。

琥珀膽堿：常用劑量極少向胎兒移行，用量>300mg或一次大量使用時可透過，應注意。非去極化肌松藥：阿曲庫銨、維庫溴銨較理想。第31頁/共64頁麻醉選擇局部浸潤麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦。硬膜外阻滯：其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除，呼吸循環(huán)無抑制。Ｌ１－２或Ｌ２－３隙穿刺，向上或向下置管。麻醉藥多選用1.5％～２％利多卡因。第32頁/共64頁硬膜外麻醉仍廣泛應用，主要是方便術(shù)后鎮(zhèn)痛起效慢，但血流動力學的影響小，肌松效果不強，有利于多胎妊娠和肺功能障礙的產(chǎn)婦，下肢“肌肉泵”功能完整，減少了靜脈血栓的發(fā)生率第33頁/共64頁4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長時間手術(shù)需要。已越來越普遍使用。第34頁/共64頁起效快，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，用藥量少，局麻藥毒性反應小，持續(xù)時間有限，交感神經(jīng)的阻滯快，血流動力學不穩(wěn)定麻醉用藥：布比卡因第35頁/共64頁腰-硬聯(lián)合小劑量局麻藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性:0.5%--0.75%布比卡因或羅哌卡因1.3--1.5ml,不加葡萄糖液和蒸餾水,基本為等比重1萬余例,無一例嚴重并發(fā)癥,效果優(yōu)良率98%第36頁/共64頁Reilly等的一項回顧性研究顯示，從時間、成本、價格及并發(fā)癥等方面考慮，腰麻比硬膜外麻醉更適合于擇期剖宮產(chǎn)分娩；腰麻明顯減少布比卡因的單次用藥劑量。第37頁/共64頁布比卡因用量及恢復時間藥量T10平面運動恢復時間（min）15mg162.1±33.812mg140±16.57.5-8.0mg+25mg硬膜外146±43.9腰硬聯(lián)合6.6mg+3.3ug芬太尼腰硬聯(lián)合第38頁/共64頁全身麻醉優(yōu)點：誘導迅速，低血壓發(fā)生率低；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；適用于精神高度緊張或合并精神病、腰椎疾病或感染的產(chǎn)婦。第39頁/共64頁

缺點：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風險；全麻可造成胎兒的抑制；全麻操作管理復雜，對麻醉人員的技術(shù)水平和設備要求高。但藥物選擇適當全麻和局麻后新生兒Apgar評分無區(qū)別。第40頁/共64頁美國，產(chǎn)婦總死亡率中，麻醉相關的產(chǎn)婦死亡率：3%~12%死亡原因：插管失敗，呼吸抑制，缺氧和誤吸許多麻醉醫(yī)生認為：除非絕對必要，一般選擇局麻第41頁/共64頁麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥一般在胎兒娩出后用抗膽堿藥較少用，減少食道下端括約肌的張力阿托品透過胎盤，至FHR增加，胎兒心率變異下降，必要時，麻醉前30~60分鐘，肌注胃長寧（透過胎盤的速度，慢于阿托品，抗分泌作用更強）第42頁/共64頁

誘導藥穩(wěn)定母體血壓，心排量和子宮血流減少胎兒和新生兒的抑制母體意識消失和遺忘第43頁/共64頁硫賁妥鈉大量已出版的資料證實了其安全性對氣道無刺激作用正常孕婦血流動力學穩(wěn)定，4mg/kg，無負性變力作用和血管擴張作用，但低血容量者，可致血壓和心排量明顯下降第44頁/共64頁對胎兒的作用迅速誘過胎盤，用藥后30秒鐘就可在臍靜脈檢測出來，1分鐘達峰值,血漿濃度39~42ug/ml，其中游離成份5.9~6.3ug/ml，就能使角膜反射和疼痛反應消失，進入麻醉狀態(tài)血藥濃度低于4mg/kg的硫噴妥鈉，胎兒腦內(nèi)的血藥濃度很少超過抑制的域值,大劑量時（8mg/kg）新生兒明顯抑制第45頁/共64頁丙泊酚誘導迅速，平穩(wěn)，放置咽喉鏡和氣管插管的反應小，蘇醒快，2.0~2.8mg/kg時，無明顯循環(huán)抑制，硫噴妥鈉降低妊娠母羊的子宮血流，和琥珀酰膽堿合用可致母體心動過緩胎兒娩出時的臍血檢查，血氣和pH值無不利影響第46頁/共64頁丙泊酚脂溶性，低分子，迅速透過胎盤胎兒娩出時，臍靜脈血：母體靜血比值=0.70迅速從新生兒循環(huán)清除，母乳中的濃度很低多數(shù)研究觀察：Apgar評分相似于硫噴妥鈉丙泊酚是使用最廣泛的麻醉誘導劑，特別是妊娠高血壓的病人，優(yōu)于硫噴妥鈉第47頁/共64頁氯胺酮誘導迅速，鎮(zhèn)痛效好，術(shù)中知曉發(fā)生率低間接交感興奮作用，直接心肌抑制作用，1mg/kg誘導，血壓增加14%，放置咽喉鏡和氣管插管增加30%也是胎兒窘迫者的一個良好的選擇大劑量增加子宮張力，1mg/kg無此作用第48頁/共64頁依托咪酯誘導迅速，恢復快對胎兒臍血血氣和pH值和Apgar評分沒有什么影響Gregory觀察：0.3mg/kg對胎兒酸堿值的影響好于硫噴妥鈉注射痛和肌顫，對皮質(zhì)激素有抑制作用第49頁/共64頁咪唑安定血流動力學穩(wěn)定出生后4小時內(nèi)對胎兒有抑制作用其它藥沒有絕對禁忌時，不要使用第50頁/共64頁琥珀膽堿1.0~1.5mg/kg靜脈注射，作用持續(xù)45秒極性水溶性，不透過胎盤，除非大于300mg血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%，但不影響代謝時間第51頁/共64頁非去極化肌松劑羅庫溴銨0.6mg/kg，起效98秒維庫溴銨：起效時間慢（0.2mg/kg，175秒）阿曲庫銨：起效快，大劑量時，組銨釋放作用，順-阿曲庫銨無此作用無論選擇何種肌松藥，達到足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管，用神經(jīng)刺激器指導僅有很少的肌松藥透過胎盤，新生兒不受影響臨床研究證實：母體注射肌松藥不影響Apgar評分和神經(jīng)行為評分第52頁/共64頁麻醉維持對催產(chǎn)素不敏感時，可減少和停用吸入藥輔用阿片類藥，2ug/kg芬太尼，母乳和初乳中無蓄積，峰濃度（0.4ng/ml)45分鐘，10小后不能檢出任何肌松藥都可維持第53頁/共64頁先兆子癇患者的麻醉處理第54頁/共64頁最有效的治療是胎兒和胎盤的娩出，其他所有措施都是支持性治療，重點在于維持正常的血流動力學參數(shù)、防止抽搐發(fā)作以及糾正可能發(fā)生的凝血疾病。第55頁/共64頁補充血容量盡管先兆子癇孕婦體內(nèi)總的水分和鈉含量增加，但由于體液及蛋白質(zhì)從血管轉(zhuǎn)移至血管外，結(jié)果導致低血容量、低蛋白尿和外周性水腫。此種患者膠體滲透壓低于正常血壓的妊娠患者，有進一步發(fā)生肺水腫的危險。補充血容量能糾正低心排，正確輸液治療后，患者的尿量有所增加。第56頁/共64頁抗驚厥治療硫酸鎂，預防子癇機制不明。主要靠腎臟排泄。血液鎂離子的治療濃度6-8mg/L，12-14mg/L時可發(fā)生通氣功能不足，22-24mg/L則發(fā)生心跳停博。檢查膝腱深反射存在與否可以判斷鎂離子濃度，9-10mg/L反射消失。終止抽搐發(fā)作首選小劑量硫賁妥鈉。鎂離子可增強非去極化肌松劑的作用。第57頁/共64頁硬膜外低濃度局麻藥麻醉或腰硬聯(lián)合技術(shù)可實施無痛生產(chǎn)或陰式分娩。先兆子