功能失調性子宮出血謝

功能失調性子宮出血謝第1頁/共49頁

由于調節(jié)生殖的神經(jīng)內分泌機失

常引起的異常子宮出血。全身及生殖

器官不存在器質性病變，簡稱功血。

一、無排卵性功血：青春期、

圍絕經(jīng)期多見

二、有排卵性功血：生育年齡多見

第2頁/共49頁[無排卵型功血]

子宮內膜發(fā)生：雌激素撤退性出血

雌激素突破性出血第3頁/共49頁

特征：

1卵巢無排卵，子宮內膜受單一的雌

激素影響。

2內膜增厚，血管和腺體增多，間質

脆性增加。

3子宮內膜血管缺乏螺旋化，血管無

法發(fā)生節(jié)律性收縮，出血量增多。

4凝血和纖溶異常。

5PGE2/PGF異常。

第4頁/共49頁子宮內膜的病理變化

1子宮內膜增生過長

簡單型增生過長——腺囊型

復雜型增生過長——腺瘤型

不典型增生過長——

10%—15%轉向內膜癌

2增生期子宮內膜

3萎縮型子宮內膜

第5頁/共49頁臨床表現(xiàn)：“三不規(guī)”

月經(jīng)周期——不規(guī)則，長短不一，從

相隔數(shù)天到數(shù)個月不等；

經(jīng)期——不規(guī)則，長短不一，從數(shù)天

到數(shù)十天不等；

出血量——不規(guī)則，多少不定，有時

洶涌伴血塊，伴隨貧血、頭

暈，有時淋漓不斷。

第6頁/共49頁[有排卵型功血]

子宮內膜發(fā)生：

雌孕激素撤退性出血—黃體功能不全

黃體萎縮不全

雌激素突破性出血—排卵期出血第7頁/共49頁

臨床表現(xiàn)：

經(jīng)前點滴出血——

經(jīng)后淋漓不凈——經(jīng)期超過8天

排卵期出血——月經(jīng)中期少量出血

月經(jīng)過多——月經(jīng)量增多，經(jīng)期及周

期規(guī)則第8頁/共49頁診斷：注意排除器質性病變

病史

體檢

B超：SIS可以顯示宮腔內微小病變

診刮：易漏一些宮腔內微小病變

宮腔鏡檢查加診刮：

BBT

血清性激素測定，血尿HCG檢查

血液學檢查：凝血因子和IS血小板

第9頁/共49頁鑒別診斷

1、生殖器器質性病變：肌瘤、息肉、流產(chǎn)、胎盤殘留、內膜炎等、子宮內膜癌、宮頸癌、絨癌等

2、全身性嚴重疾患：血液病、肝損害、甲亢、甲低

第10頁/共49頁

鑒別診斷特別要注意的問題

1排除宮腔內小型的器質性病變：內

膜息肉，粘膜下肌瘤。

2醫(yī)源性使用性激素不當引起的出血。第11頁/共49頁治療原則：

止血、調經(jīng)、促排卵——青春期功血

止血、調經(jīng)、促絕經(jīng)——更年期功血

第12頁/共49頁治療手段

一、傳統(tǒng)：

藥物治療：全身性激素類藥物

手術治療：子宮切除術

二、目前：

藥物治療：全身性激素類藥物

局部緩釋激素類藥物

微創(chuàng)手術：子宮內膜去除術

第13頁/共49頁一、止血第14頁/共49頁（一）激素止血原理：

1、促進內膜修復

2、促進內膜脫落第15頁/共49頁1、三合激素

1支imq8h出血明顯減少后→1支imq12h×2無出血

→1支imqd×2無出血

→己烯雌酚１mgq8h×3無出血

→１mgq12h×3無出血

→１mgqd×20

第１１天起加用安宮黃體酮４mgtid×10

第16頁/共49頁2、結合雌激素（倍美力）

25mgiv６小時內出血基本停止

→倍美力0.625

mgtid×3

→0.625mgbid×3

→0.625mgqd×20

第１１天起加口服安宮黃體酮

４mgtid×10

第17頁/共49頁亞洲多中心研究：

靜脈用倍美力針劑治療功血

病例：57例

年齡：18-51歲

診斷為功血，急需止血治療者。第18頁/共49頁倍美力針劑，25mg，注射1支后：

出血止點滴出血

3小時3.5%22.8%

4小時5.3%45.6%

5小時20%

6小時35.1%54.4%第19頁/共49頁有8例需注射第2支（距第1支注射后6小時），結果：

2小時后：1例血止，2例點滴，5例明

顯減少。

6小時后：1例血止，5例點滴，2例明

顯減少。第20頁/共49頁不良反應：發(fā)生率為27.6%，

主要是頭痛、惡心。第21頁/共49頁3、孕激素（炔諾酮—婦康片）

８片（5mg）tidorqid出血基本止

→８片tid×3

→8片bid×3

→4片bid×20

第22頁/共49頁

4、雌激素

（1）已烯雌酚

2mgq6h血止后

→2mgq8h×3

→2mgq12h×3

→2mgqd×3

→1mgqd×20

(2)倍美力

1.25mg—2.5mgq6h血止后

→

0.625mgq8h×3

→0.625mgq12h×3

→0.625mgqd×20

第１１天起加口服安宮黃體酮

４mgtid×10第23頁/共49頁5、短效避孕片

避孕1號：1片q6h血止后

→1片

q8h×3

→1片

q12h×3

→1片qd×20

第24頁/共49頁6、雄激素輔助止血：

丙睪25-50mg肌注

甲基睪丸素5-10mg舌下含服

第25頁/共49頁

7、藥物性刮宮:

黃體酮:20mg/日,肌注,3-5天,

停藥數(shù)日出現(xiàn)撤退性出血.

安宮黃體酮:6-12mg/日,口服,5-7

天,停藥數(shù)日出現(xiàn)撤退性出血

.

8、診斷性刮宮：雙重作用第26頁/共49頁（二）其它止血藥物

（三）貧血嚴重者輸血第27頁/共49頁二、調整周期第28頁/共49頁

１．人工周期：適合年輕婦女

雌孕激素序貫（月經(jīng)第5天起）

已烯雌酚1mgqd×20

安宮黃體酮４mgtid×10

倍美力0.625mgqd×20

安宮黃體酮４mgtid×10

第29頁/共49頁２．雌孕激素合并：適用于生育年齡及圍絕經(jīng)期婦女

短效避孕藥：避孕1號片、避孕2號片、

媽富隆、敏定偶

第30頁/共49頁３．孕激素后半周期療法：較適用于圍絕經(jīng)期婦女

婦康片：4片bid×10

安宮黃體酮：４mgtid×10第31頁/共49頁三、促排卵第32頁/共49頁

1、ＣＣ：月經(jīng)第5天起口服，

50mg-150mg/天，共5天。

2、ＨMG/HCG：月經(jīng)第5天起肌注，75IU-150IU/天,監(jiān)測至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.

3、FSH/HCG:月經(jīng)第5天起肌注，75IU-150IU/天,監(jiān)測至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.

4、溴隱亭：適用于伴有高PRL血癥者

第33頁/共49頁功血的微創(chuàng)手術治療

1.宮腔鏡下子宮內膜電切除術

2.其它子宮內膜去除術:微波、熱球囊，

激光、射頻等.

第34頁/共49頁局部藥物緩釋治療

1宮內藥物緩釋系統(tǒng)：

LNG-IUS：5-7年

Gynefix-LNG-IUS：1年

3-酮-去孕烯：1年

2陰道藥物緩釋環(huán)：孕激素

達那唑第35頁/共49頁左炔諾酮宮內緩釋系統(tǒng)

（LNG-IUS,曼月樂）

第36頁/共49頁左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrelreleasinginteruterinesystem，LNG-IUS），是一種含左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG）的“T”形宮內節(jié)育器，左炔諾孕酮為高效人工合成孕激素，宮腔內恒定釋放量為20μg/24小時，持續(xù)5～7年。檢測到避孕婦女子宮內膜局部藥物濃度顯著高于血藥濃度，子宮內膜的抑制率為100%，而排卵的抑制率僅55%。因此，將用于婦女避孕的LNG-IUS用來治療子宮內膜增生過長，有一定的理論依據(jù)，也是本研究的創(chuàng)新。

第37頁/共49頁收集2000年9月至2001年9月，40例已婚已育（年齡30歲～51歲）病理診斷為子宮內膜簡單型增生過長和復雜型增生過長的患者，隨機入組。

研究組（下稱LNG-IUS組）20例：月經(jīng)周期第

4～7天放置LNG-IUS。

對照組（下稱炔諾酮組）20例：月經(jīng)周期第5天

開始口服炔諾酮，每日5.0mg，分二次

口服，連續(xù)服21天，療程為6個月。

患者每日填寫月經(jīng)卡。

第38頁/共49頁1治療前后月經(jīng)量變化

表1-2兩組患者治療前后PBAC評分（x±s）

組別治療前治療第3個月治療第6個月治療第12個月

(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)

LNG-IUS組179.8±97.672.8±30.31)31.7±11.01)2)3)20.9±13.11)2)

炔諾酮組165.9±66.177.9±17.31)58.1±10.81)

1)與治療前相比，差異有極顯著性意義，p〈0.001。

2〉與前一次相比，差異有顯著性意義，p〈0.05。

3〉與對照組同期相比，差異有顯著性意義，p〈0.05。

第39頁/共49頁

2LNG-IUS對子宮內膜增生過長的逆轉作用

本研究結果表明，放置LNG-IUS第3個月后，患者子宮內膜增生過長的病理變化全部消失，子宮內膜普遍表現(xiàn)為變薄、腺體數(shù)目減少和腺體變小、腺上皮呈單層立方狀、間質細胞蛻膜樣變，且隨著LNG-IUS在宮內停留，子宮內膜持續(xù)保持這種“失活”的特征，說明雌激素對子宮內膜的刺激作用已有效地得到了對抗，增生過長的子宮內膜已完全逆轉。LNG-IUS對子宮內膜增殖的顯著抑制作用是其有效地減少月經(jīng)量的基礎，比口服炔諾酮效果顯著。第40頁/共49頁3LNG-IUS的副作用

研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者放置LNG-IUS后3～6個月內經(jīng)歷了不規(guī)則點滴出血（spotting）帶來的不便，由于患者放置LNG-IUS后在短期內已達到月經(jīng)量顯著減少的目的，滿足了患者的第一需求，因此經(jīng)過良好的咨詢后，無一例患者退出治療組。而且，隨著放置LNG-IUS時間的延長，患者不規(guī)則點滴出血的次數(shù)逐漸減少、時間縮短，月經(jīng)周期趨于延長，患者治療的依從性較好。

第41頁/共49頁臨床病例第42頁/共49頁高翔37歲增城2001年2月1日就診

主訴月經(jīng)周期長、月經(jīng)量增多十余年，加重一年。

病史：月經(jīng)10-30/30—60天，每次用衛(wèi)生巾20多包，伴血塊，2000年2月診刮示內膜呈分泌期改變（之前已連續(xù)服數(shù)月婦康片和雄激素治療）。孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)史。無特殊病史。

體檢：BP=120/70mmHg。

婦檢：宮頸光滑，子宮前位，稍大，附件未及異常。

B超：子宮正常大小，附件未見異常。

宮腔鏡：子宮內膜肥厚。

診刮病理：子宮內膜腺瘤型增生過長。

血常規(guī)：WBC=10。7RBC=4。71HB=131HCT=462PT=323。6

血清性激素測定：FSH=3。55；E2=23。99

血清鐵：102。66%

血清生化測定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=

GLU=TG=CHOL=

診斷：無排卵型功血（子宮內膜增殖癥）。

治療：2001年2月8日于周期第5天放置曼月樂緩釋環(huán)，

宮腔深度==8。5厘米。術后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。

隨訪：上環(huán)后月經(jīng)量明顯減少，呈點滴樣，經(jīng)8—15天。3個月后每月點滴出血1-3天。第43頁/共49頁唐菲職員47歲華夏公司388260852001年2月20日就診

主訴：月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)量增多二年。

病史：月經(jīng)7—10/15—20天，月經(jīng)前5天量多，伴血塊，以后淋漓不盡，1998年起先后口服婦康片、克齡蒙治療，效不佳。孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)史。LMP：2001年1月20日—1月30日。無特殊病史。

體檢：BP=110/70mmHg。

婦檢：宮頸光滑，子宮前位，稍大，質中，后壁小結感，附件未及異常。

B超：子宮稍大，宮后壁多個11*10小肌瘤，雙附件無異常。

宮腔鏡：（2月18日）宮腔7CM，內膜中等厚度，擬基本正常宮腔。

診刮病理：子宮內膜增生期改變、部分腺體增生過長。

2月20日血常規(guī)：WBC=4。2RBC=4。3HB=133HCT=437PT=223。6

2月20日血清性激素測定：FSH=1。76；E2=38。53

血清鐵：109。2%

血清生化測定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=

GLU=TG=CHOL=

診斷：無排卵型功血。

治療：2001年2月22于經(jīng)周期第6天放置曼月樂緩釋環(huán)，宮腔深度==7。5厘米。術后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。

隨訪：上環(huán)月經(jīng)量明顯減少，每月用衛(wèi)生巾較前減少3/4。第44頁/共49頁盧桂容30歲職員清遠市西門塘20座6080763-33163002000年月日2月14日就診

主訴月經(jīng)周期長、月經(jīng)量增多二年。

病史：月經(jīng)5-6/90天，每次用衛(wèi)生巾20包，伴血塊，無痛經(jīng)。孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)史。無特殊病史。

體檢：BP=120/70mmHg。

婦檢：宮頸光滑，子宮后位，正常大小，附件未及異常。

B超：子宮正常大小，附件未見異常。

宮腔鏡：子宮內膜肥厚。

診刮病理：子宮內膜腺囊型增生過長。

血常規(guī)：WBC=9。0RBC=4。88HB=129HCT=449PT=412。6

血清性激素測定：FSH=6。64；E2=72。78

血清鐵：52。07%

血清生化測定：AST=21ALT=20LDL-C=3。95HDL-C=1。58

GLU=5。3TG=1。4CHOL=5。76

診斷：無排卵型功血（子宮內膜增殖癥）。

治療：2001年1月14日于經(jīng)周期第5天放置曼月樂緩釋環(huán)，宮腔深度==8厘米。術后常規(guī)使用TERIVID三天防感染。

隨訪：2001年3月5日上環(huán)后于2月16日—2月24日來月經(jīng)，量少。3月份開始不規(guī)則出血，點滴狀。6月份開始每月規(guī)律行經(jīng)，量少，呈點滴狀，無特殊不適。

第45頁/共49頁張小鳳會計37歲廣