功能性消化不良的識別與中西醫(yī)結(jié)合治療

功能性消化不良的識別與中西醫(yī)結(jié)合治療第1頁/共47頁

主要內(nèi)容消化不良的概述功能性消化不良的識別功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第2頁/共47頁

消化不良的定義

消化不良是一組臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。

功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是指那些有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的病癥。第3頁/共47頁消化不良的區(qū)別和聯(lián)系

器質(zhì)性消化不良：經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病。

功能性消化不良：起源于胃十二指腸區(qū)域，血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋。第4頁/共47頁FD并不是單一的功能病

FD沒有結(jié)構(gòu)或器質(zhì)性疾病的癥狀，但FD并不是單一的功能病；FD和IBS作為上消化道和下消化道FD的2個典型代表，均有動力和感覺功能障礙，存在胃腸動力與感知的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常；

因此，消化道的局部刺激，如食物和各種化學(xué)、物理、生物因子刺激均可能與FD發(fā)病有關(guān)，消化道感染和炎癥可能與FD和IBS的發(fā)病有關(guān)，以上均可構(gòu)成腦-腸軸調(diào)節(jié)的周圍環(huán)節(jié)；

而在FD和IBS患者中的各種心理生理異常，則構(gòu)成其腦-腸軸調(diào)節(jié)重要的中樞環(huán)節(jié)。第5頁/共47頁

消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食相關(guān)病生理機(jī)制如下：

胃排空延遲23%伴腹痛，噯氣及體重下降早飽，及體重下降伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感胃擴(kuò)張的高敏感性35%容受性舒張受損40%消化不良的癥狀及相關(guān)病生理機(jī)制第6頁/共47頁消化不良的癥狀及相關(guān)病生理機(jī)制第7頁/共47頁1）動力障礙和內(nèi)臟高敏

由于胃腸道感覺功能測定方法的發(fā)展，才有可能認(rèn)識到內(nèi)臟高敏是FD和IBS的重要特點(diǎn)，也解釋了部分癥狀與動力并不相關(guān)的現(xiàn)象。諸多研究表明，F(xiàn)D患者有近端胃的適應(yīng)性調(diào)節(jié)異常、胃排空延緩、胃電節(jié)律異常等；IBS患者有結(jié)腸動力紊亂和胃、結(jié)腸反應(yīng)異常等；FD的發(fā)病機(jī)制第8頁/共47頁

FD患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對生理刺激出現(xiàn)的不適感，對傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為：FD的發(fā)病機(jī)制1）動力障礙和內(nèi)臟高敏

腦-腸軸的互動關(guān)系：胃腸道壁內(nèi)蘊(yùn)藏豐富的接受來自于腔內(nèi)各種刺激的感覺系統(tǒng)神經(jīng)裝置，其內(nèi)在性初級感覺神經(jīng)元能調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的感覺和運(yùn)動，而外在性初級感覺神經(jīng)元接受刺激上傳，將信息上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后又將信息發(fā)至靶器官；

感覺和動力之間也存在互動關(guān)系：傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過整合傳出神經(jīng)沖動，并抵達(dá)靶器官，引起異常的動力活動。在感覺傳入途徑中，脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，它能被敏化，對已靜止的傷害性神經(jīng)元可因傷害再度被激活。第9頁/共47頁2）5-羥色胺是胃腸動力和感覺的重要神經(jīng)遞質(zhì)

許多神經(jīng)遞質(zhì)參與胃腸運(yùn)動與感知的調(diào)節(jié)，如腦啡肽、阿片、P物質(zhì)、鈣基因相關(guān)肽、神經(jīng)激肽等。

其中5-羥色胺（5-HT）是參與胃腸動力、感覺和分泌功能重要的神經(jīng)遞質(zhì)。

95%的5-HT在胃腸道產(chǎn)生，同時CRF和5-HT通路在調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動的過程中有相互作用。FD的發(fā)病機(jī)制第10頁/共47頁3）腸道感染和腸道菌群紊亂隨著研究的深入，近年來人們認(rèn)識到：

約1/2的IBS患者有腸黏膜炎癥細(xì)胞活化；

約1/3的IBS或FD患者在急性腸道感染后出現(xiàn)癥狀；

約1/4的IBS患者是在急性感染后出現(xiàn)IBS或FD癥狀；

黏膜內(nèi)炎性細(xì)胞增加，同時炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)增加，至少黏膜炎癥可部分解釋內(nèi)臟高敏，但需要更多的研究證據(jù)來支持這一領(lǐng)域。FD的發(fā)病機(jī)制第11頁/共47頁4）心理-社會因素在發(fā)病中的作用

大量流行病學(xué)資料表明：FD患者容易伴焦慮和抑郁狀態(tài)。

這與患者面臨的競爭、壓力、負(fù)性事件和應(yīng)激事件有關(guān)；還與患者本身的性格和人格等有關(guān)，并受幼年時期環(huán)境及遺傳因素的影響，構(gòu)建了引發(fā)FD的腦-腸軸途徑。

多項(xiàng)研究表明：心理應(yīng)激影響胃腸動力，其機(jī)制累及中樞內(nèi)分泌機(jī)制和異常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)活動。心理應(yīng)激可引起動物和患者的胃腸道運(yùn)動和感覺功能變化。

心理應(yīng)激的研究進(jìn)一步提示腦-腸軸調(diào)節(jié)影響胃腸道的功能狀態(tài)。FD的發(fā)病機(jī)制第12頁/共47頁

13動力及感覺功能改變1.加拿大胃腸病學(xué)會教育項(xiàng)目感受抑制敏感性上升壓力敏感性增加動力傳入增加自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂動力減弱順應(yīng)性降低消化不良淺表炎癥±HP

感染...2.VanOudenhoveL.JorisV,GeeraerstB,etal.Determinantsofsymptomseverityandweightlossinfunctionaldyspepsia.Gastroenterology,2006,130(4,suppl2):A38.消化不良發(fā)病機(jī)制FD的發(fā)病機(jī)制第13頁/共47頁FD的發(fā)病機(jī)制

胃腸道動力酸分泌Hp感染內(nèi)臟感覺精神心理功能性消化不良

病理生理基礎(chǔ)第14頁/共47頁

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羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)是指餐后出現(xiàn)飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感（這4種癥狀至少1種），沒有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)。

對符合FD的時間規(guī)定是診斷前存在癥狀至少6個月，并且近3個月有癥狀。羅馬III（2006）診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁/共47頁

餐后飽脹:

早飽感:

上腹痛:

上腹燒灼感:

食物長時間存留于胃內(nèi)引起的不適感。

進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐。

胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛。

局部的灼熱感（與燒心不同）。羅馬III（2006）診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁/共47頁

羅馬III（2006）診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁/共47頁臨床上分為2個亞型：1)餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome,PDS）必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：

發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次；早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次；支持診斷的條件有：上腹脹或餐后惡心或過度暖氣可同時存在上腹痛綜合征羅馬III（2006）診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁/共47頁2)上腹疼痛綜合征(epigastricpainsyndrome,EPS)

必須包括以下所有項(xiàng)：

至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次;

疼痛為間斷性;

不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn);

排便或排氣后不緩解;

不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn).支持診斷的條件有：

疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo);

疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài);

可同時存在餐后不適綜合征.羅馬III（2006）診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁/共47頁羅馬III與FD相關(guān)疾病A.功能性食管?。?）A1.癔球感A2.反芻綜合癥A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性燒心A5.功能性吞咽困難A6.非特異性食管疾病B.功能性胃十二指腸病（3）B1.功能性消化不良B2.吞氣癥B3.功能性嘔吐第21頁/共47頁D.功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛羅馬III（2006）與FD相關(guān)疾病綜合征D2.非特異性腹痛功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病E.胰膽功能性病E1.膽囊功能障礙E2.Oddi括約肌功能障礙羅馬III與FD相關(guān)疾病第22頁/共47頁F.功能性肛門直腸病（3）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.盆底功能障礙G.兒童的功能性胃腸?。?3）羅馬III與FD相關(guān)疾病第23頁/共47頁FD癥狀的評估癥狀嚴(yán)重程度與頻率飲食、體重與營養(yǎng)狀況癥狀與進(jìn)食的關(guān)系飲食習(xí)慣重疊癥狀精神狀態(tài)與生活質(zhì)量發(fā)病因素與誘因注意有無報警征象第24頁/共47頁

消化不良的報警征象：

消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡40歲以上的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對有報警征象者建議及時行相關(guān)檢查。

對有精神心理障礙者，也建議及時進(jìn)行檢查，明確排除器質(zhì)性疾病對解釋病情更為有利。FD癥狀的評估第25頁/共47頁FD評估需完成的檢查

1)FD排除性診斷

胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他包括肝、腎功能及血糖等生化檢查、腹部超聲及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，必要時行腹部CT掃描。對經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可進(jìn)行Hp檢查。對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，還要選擇相應(yīng)的檢查幫助病因診斷。第26頁/共47頁

2)胃功能檢查對癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可進(jìn)行胃電圖、胃排空、胃容納功能及感知功能檢查，對其動力與感知功能進(jìn)行評估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。上述檢查也可用于對其他動力相關(guān)疾病所致消化不良的評估，如糖尿病性消化不良等。FD評估需完成的檢查第27頁/共47頁1）慢性胃炎與FD臨床很難將慢性胃炎與FD診斷完全分清;FD是功能性診斷，強(qiáng)調(diào)癥狀;慢性胃炎是病理性診斷;大約50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎;

FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎癥病變相互平行;評估胃炎對人體的影響程度：有/無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度.FD與其他疾病的診斷第28頁/共47頁2)GERD與FD上腹部位燒灼感－FD；胸骨后的燒灼樣疼痛或不適-燒心:GERD的特征性癥狀;GERD與功能性消化不良（PDS或EPS）的重疊也較常見;存在經(jīng)常而典型反流癥狀者應(yīng)暫時診斷為GERD。20.6%N=2025“上腹部癥狀”28%N=2000“胸骨后燒灼感”7.0%消化不良伴燒心FD與其他疾病的診斷第29頁/共47頁3)IBS和FD

FD的腹痛：上腹部，與進(jìn)食有關(guān)。

IBS的腹痛：下腹部，與排便有關(guān)(便前腹痛，便后緩解)。

消化不良癥狀與腸易激綜合征（IBS）的重疊約占23%。

IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷。FD與其他疾病的診斷第30頁/共47頁

主要內(nèi)容消化不良的概述功能性消化不良的識別功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第31頁/共47頁1、消化不良的治療步驟器質(zhì)性消化不良轉(zhuǎn)診到相應(yīng)?？七M(jìn)一步治療；全科門診處理功能性消化不良的優(yōu)勢在于：中西醫(yī)結(jié)合和藥物、心理協(xié)作優(yōu)勢。功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第32頁/共47頁2、FD治療目標(biāo)FD的治療目的：

迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量；

去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。FD的治療策略：

依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個體化的治療方案；

幫助患者認(rèn)識、理解病情，指導(dǎo)其改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除可能的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對癥狀的能力

。功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第33頁/共47頁3、FD的經(jīng)驗(yàn)治療

經(jīng)驗(yàn)性治療適用于40歲以下、無報警征象、無明顯精神心理障礙的患者。

與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（即PDS）者可首選促動力劑或合用抑酸劑。

與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（即EPS）者可選用抑酸劑或合用促動力劑。

經(jīng)驗(yàn)治療時間一般為2～4周，無效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，明確診斷后有針對性地進(jìn)行治療。功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第34頁/共47頁4、FD的治療藥物1）抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不及抑酸劑。鋁碳酸鎂除抗酸以外，還能吸附膽汁，伴有膽汁反流患者可選用。

2）抑酸劑：廣泛應(yīng)用于FD，適用于非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。

H2受體拮抗劑（H2RA）和小劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可有效治療FD。

H2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第35頁/共47頁

3）促動力劑：可明顯改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。包括：

多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（因可導(dǎo)致椎體外系不良反應(yīng)不宜長期、大劑量適用）、多潘立酮（個別患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象）、依托必利

5－HT4受體激動劑：莫沙必利（目前未見心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報道，但仍應(yīng)引起重視）

紅霉素：具有胃動素樣作用，靜脈給藥可促進(jìn)胃排空，主要用于胃輕癱的治療，不推薦作為治療FD的首選藥物。4、FD的治療藥物功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第36頁/共47頁

4）助消化藥：

消化酶和微生態(tài)制劑可改善與進(jìn)食相關(guān)的腹脹、食欲不振等

5）根除Hp治療：根除Hp可使部分FD患者的癥狀得到長期改善。對合并Hp感染的FD患者，如應(yīng)用抑酸、促動力劑治療無效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊、征得患者同意后給予根除Hp治療。

6）精神心理治療：薈萃分析表明抗焦慮、抑郁藥對FD有一定療效，對抑酸和促動力藥治療無效；除藥物治療外，行為治療、認(rèn)知治療及心理干預(yù)等可能對這類患者也有益。精神心理治療不但可以緩解癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。4、FD的治療藥物功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第37頁/共47頁5、FD的中醫(yī)藥治療FD屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等證的范疇。

應(yīng)從肝脾胃論治，脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因。

治宜健脾、疏肝、降胃為基本法則。

辨證分型以氣滯型為主，虛寒型次之，常用方如半夏瀉心湯、四磨湯、枳實(shí)消痞丸、四君子湯等。

中藥作用機(jī)理與促進(jìn)胃腸運(yùn)動功能、調(diào)節(jié)胃腸激素分泌、提高身體整體素質(zhì)有關(guān)。功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第38頁/共47頁肝氣郁結(jié)——胃腸節(jié)律功能的紊亂、精神的焦慮和緊張肝主疏泄：保持情志的舒暢維護(hù)氣血的流動保證消化的健旺。功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療肝失疏泄：精神焦慮，緊張易怒，消化功能失常，克犯脾胃，胃腸運(yùn)動紊亂。脾胃久病可累及肝臟第39頁/共47頁

病機(jī)特點(diǎn)：

肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，中焦氣滯，胃失和降，出現(xiàn)上腹部疼痛、痞滿、噯氣等癥。調(diào)查結(jié)果顯示：

FD患者常有神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、易于焦慮等個性特點(diǎn)，在性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因?qū)е孪涣及Y狀。心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。

中醫(yī)多歸納為肝臟和脾胃之間功能的失調(diào)。肝氣郁結(jié)——胃腸節(jié)律功能的紊亂、精神的焦慮和緊張功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第40頁/共47頁脾胃虛弱——吸收功能低下，胃腸運(yùn)動遲緩脾胃居于中焦：主運(yùn)化——消化系統(tǒng)

主四肢肌肉——運(yùn)動系統(tǒng)脾胃生理特點(diǎn)：脾主升清——營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布全身

胃主降濁——消化的糟粕排出休外。脾胃虛弱：體力的減弱

消化和胃腸運(yùn)動功能的減退

氣機(jī)升降的失常功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合治療第41頁/共47頁病機(jī)特點(diǎn)：