病理生理學(xué)案例水電代謝紊亂

（優(yōu)選）病理生理學(xué)案例版第章水電代謝紊亂當(dāng)前1頁，總共58頁。什么原因和機(jī)制可以引起這些脫水？不同類型脫水對機(jī)體的影響是什么？三種類型脫水有什么區(qū)別？當(dāng)前2頁，總共58頁。㈠高滲性脫水Hypertonicdehydration失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，失內(nèi)失外。＞＞＞＞低容量性高鈉血癥當(dāng)前3頁，總共58頁。1.病因和機(jī)制(1)飲水不足：①水源斷絕②不能飲水③渴感障礙(2)失水過多：高滲性脫水當(dāng)前4頁，總共58頁。(2)失水過多：①經(jīng)呼吸道失水-過度通氣②經(jīng)皮膚失水-發(fā)熱、甲亢③經(jīng)腎失水-尿崩癥和滲透性利尿④經(jīng)胃腸道失水-嘔吐和腹瀉高滲性脫水當(dāng)前5頁，總共58頁。*常常是綜合性的：④攝入水不足如：嬰幼兒腹瀉，可由于①胃腸道失液②發(fā)熱引起的大量出汗③呼吸增快高滲性脫水口渴感正常的人一般不會引起高滲性脫水高滲性脫水當(dāng)前6頁，總共58頁。某患者因急性胃腸炎反復(fù)嘔吐伴高熱一天而入院，該患者可發(fā)生何種類型水電解質(zhì)紊亂？A.等滲性脫水B.高滲性脫水C.低滲性脫水D.細(xì)胞外液增多的高鈉血癥E.細(xì)胞外液減少的低鈉血癥當(dāng)前7頁，總共58頁。2.對機(jī)體的影響（1）口渴：尿量↓，比重↑（ADH增多,水重吸收多）（2）尿液改變：高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入高滲細(xì)胞外液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞內(nèi)液使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，不易發(fā)生休克當(dāng)前8頁，總共58頁。（1）渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞內(nèi)液外移腦細(xì)胞脫水－局部腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：高滲性脫水2.對機(jī)體的影響（4）尿鈉：早期變化不大或增高，晚期血容量明顯減少，尿鈉減少當(dāng)前9頁，總共58頁。嚴(yán)重脫水循環(huán)血量減少交感神經(jīng)RAAS皮膚血管收縮，散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水而功能障礙（嬰幼兒）細(xì)胞外高滲細(xì)胞內(nèi)液外移，汗腺細(xì)胞脫水排汗減少散熱障礙（6）脫水熱（嚴(yán)重脫水）當(dāng)前10頁，總共58頁。1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

2.主要脫水部位

ICF減少

3.對機(jī)體的主要影響

CSN系統(tǒng)高滲性脫水的主要特征當(dāng)前11頁，總共58頁。4.防治的病理生理基礎(chǔ)

（1）防治原發(fā)病,去除病因（2）適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)糖（5％葡萄糖）為主，先糖后鹽（3）注意補(bǔ)鈉

（4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

當(dāng)前12頁，總共58頁。（二）低滲性脫水失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L，失內(nèi)失外。低容量性低鈉血癥Hypotonicdehydration＜＜＜＜當(dāng)前13頁，總共58頁。1.病因和機(jī)制(1)體液丟失而只補(bǔ)水(2)腎性失鈉：低滲性脫水①消化液丟失只補(bǔ)水：②皮膚丟失只補(bǔ)水③第三間隙積聚丟失只補(bǔ)水當(dāng)前14頁，總共58頁。(2)腎性失鈉：低滲性脫水排鈉利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全-醛固酮減少慢性間質(zhì)性腎疾患腎小管酸中毒重要條件：只注意補(bǔ)充水，忽略了補(bǔ)鈉當(dāng)前15頁，總共58頁。2.對機(jī)體的影響（1）無口渴：尿量

↑

，比重↓

（ADH減少,水重吸收減少）（2）尿液改變：低滲性脫水細(xì)胞外液進(jìn)入高滲細(xì)胞內(nèi)液脫水的主要部位：（3）體液改變：細(xì)胞外液細(xì)胞外液脫水明顯，易發(fā)生休克當(dāng)前16頁，總共58頁。外周循環(huán)衰竭：直立性眩暈、動脈壓降低、脈搏細(xì)速、靜脈萎陷、四肢厥冷、尿量減少口渴不明顯早期ADH分泌受抑，尿量不減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移當(dāng)前17頁，總共58頁。（1）無渴感（2）尿液改變（3）細(xì)胞外液內(nèi)移（4）脫水征明顯2.對機(jī)體的影響（5）尿鈉：早期尿鈉明顯減少，晚期嚴(yán)重低血容量尿鈉回升低滲性脫水當(dāng)前18頁，總共58頁。低滲性脫水的主要特征1.主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF低滲

2.主要脫水部位

ECF減少

3.對機(jī)體的主要影響

低血容量性休克當(dāng)前19頁，總共58頁。4.防治的病理生理基礎(chǔ)

1、去除病因2、補(bǔ)液3、搶救休克輕、中度補(bǔ)鹽為主，先補(bǔ)鹽，后補(bǔ)糖；重者可用3-5%高滲鹽水補(bǔ)鉀低滲性脫水當(dāng)前20頁，總共58頁。1、低滲性脫水患者體液丟失的特點是A.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失細(xì)胞外液

B.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失血漿

C.細(xì)胞內(nèi)液無丟失，僅丟失組織間液D.細(xì)胞外液無丟失，僅丟失細(xì)胞內(nèi)液E.細(xì)胞內(nèi)液和外液均明顯丟失2.小兒嚴(yán)重腹瀉數(shù)日后未經(jīng)處理可發(fā)生A．高滲性脫水B．低滲性脫水C．等滲性脫水D．全身性水腫E．水中毒當(dāng)前21頁，總共58頁。3、下述有關(guān)高滲性、低滲性脫水描述哪一項是正確的A.臨床上最常見的是高滲性脫水B.分別由不同的原因引起，其病生變化相同C.均有明顯口渴、尿少癥狀D.細(xì)胞內(nèi)、外液量都會減少E.嚴(yán)重時都可因血容量明顯減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙

4、低容量性低鈉血癥對機(jī)體的影響有A.直立性眩暈B.血壓下降C.脈搏細(xì)速D.皮膚彈性減弱E.尿比重增高當(dāng)前22頁，總共58頁。㈢等滲性脫水Isotonicdehydration失水、失鈉，失水失鈉，血清Na+130-150mmol/L，血漿滲透壓280-310mmol/L。失內(nèi)失外≈≈低容量性正鈉血癥當(dāng)前23頁，總共58頁。1.病因和機(jī)制等滲性脫水等滲體液大量丟失，短期內(nèi)屬于等滲性脫水①經(jīng)消化道丟失：大量嘔吐腹瀉或胃腸引流后③經(jīng)體表丟失：大面積燒傷、創(chuàng)傷②體內(nèi)大量液體潴留：

大量胸水、腹水形成當(dāng)前24頁，總共58頁。⒉對機(jī)體的影響等滲脫水滲透壓感受器液體不轉(zhuǎn)移渴感不明顯ADH、ALD分泌尿量、尿鈉↓比重↑脫水癥循環(huán)衰竭、休克當(dāng)前25頁，總共58頁。高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理當(dāng)前26頁，總共58頁。低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水原因失水<失鈉失水>失鈉血清鈉濃度<130mmol/L>150mmol/L血漿滲透壓<280mmol/L>310mmol/L主要失水部位細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液口渴早期無，重度有明顯脫水貌明顯早期不明顯當(dāng)前27頁，總共58頁。低滲性脫水與高滲性脫水的比較低滲性脫水高滲性脫水脫水熱無有外周衰竭早期可發(fā)生輕癥無血壓尿鈉腎外性腎性輕度偏高，重度減少尿量正常或多減少當(dāng)前28頁，總共58頁。高容量，水多水多，低滲：水多，等滲：水中毒水腫水多，高滲：鹽中毒當(dāng)前29頁，總共58頁。概念：（一）水中毒

由于腎排水能力降低或輸水過多，導(dǎo)致大量低滲性液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過程。又稱高容量性低鈉血癥當(dāng)前30頁，總共58頁。⒈原因和機(jī)制⑴腎排水功能降低輸入水增多⑵ADH分泌異常綜合征當(dāng)前31頁，總共58頁。⒉對機(jī)體的影響水中毒滲透壓感受器液體轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫渴感無抑制ADH分泌尿量不少中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液稀釋當(dāng)前32頁，總共58頁。（1）防治原發(fā)病（2）輕癥患者限制水分?jǐn)z入（3）重癥或急癥患者，嚴(yán)格限水，補(bǔ) 充高滲鹽水，靜脈給予利尿劑防治原則當(dāng)前33頁，總共58頁。概念：（二）水腫

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的病理過程。Edema

過多的液體積聚在體腔內(nèi)稱積水。等滲液當(dāng)前34頁，總共58頁。1、水腫的分類⒈按范圍：全身性水腫局部性水腫⒉按原因：⒊按水腫部位：心性水腫腎性水腫肝性水腫肺、腦、皮下等當(dāng)前35頁，總共58頁。請問下列哪種水腫和其他的水腫不一樣？A:肺水腫B：心性水腫C：皮下水腫D：腦水腫當(dāng)前36頁，總共58頁。2、水腫的發(fā)生機(jī)制組織間液血液外界液體組織間隙血管體外環(huán)境血管內(nèi)外體內(nèi)外當(dāng)前37頁，總共58頁。1、血管內(nèi)外液體交換失衡2、體內(nèi)外液體交換失衡水腫的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前38頁，總共58頁。血管內(nèi)外液體交換示意圖有效濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓正常機(jī)體生成略大于回流當(dāng)前39頁，總共58頁。1）毛細(xì)血管流體靜壓升高2）血漿膠體滲透壓降低3）微血管壁通透性增加4）淋巴回流障礙當(dāng)前40頁，總共58頁。1）毛細(xì)血管流體靜壓升高全身性靜脈壓增高局部性靜脈壓增高炎性動脈充血當(dāng)前41頁，總共58頁。血漿白蛋白減少低蛋白血癥合成減少：丟失過多：消耗增加：肝硬化、營養(yǎng)不良腎病綜合征慢性感染、惡性腫瘤2）血漿膠體滲透壓降低鈉水滯留：蛋白稀釋當(dāng)前42頁，總共58頁。血漿膠體滲透壓降低組織間隙膠體滲透壓增高3）微血管壁通透性增加當(dāng)前43頁，總共58頁。①惡性腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移②乳癌根治術(shù)③絲蟲病4）淋巴回流受阻當(dāng)前44頁，總共58頁。1、血管內(nèi)外液體交換失衡2、體內(nèi)外液體交換失衡水腫的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前45頁，總共58頁。腎小球濾出鈉、水99%-99.5%重吸收0.5%-1%形成終尿近曲小管主動重吸收遠(yuǎn)曲小管受激素調(diào)節(jié)當(dāng)前46頁，總共58頁。當(dāng)前47頁，總共58頁。1）腎小球濾過率降低2）腎小管重吸收功能增強(qiáng)

心房鈉尿肽分泌減少濾過分?jǐn)?shù)增加腎血流重分布醛固酮分泌增多抗利尿激素分泌增多當(dāng)前48頁，總共58頁。1）腎小球濾過率降低單位時間內(nèi)兩腎生成濾液的量①濾過膜通透性降低②濾過膜面積減少③有效濾過壓減少當(dāng)前49頁，總共58頁。血容量減少交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)入球小動脈收縮腎臟血流減少，腎小球濾過率降低，可以補(bǔ)充有效循環(huán)血量當(dāng)前50頁，總共58頁。2）腎小管重吸收功能增強(qiáng)有效循環(huán)血量減少血壓下降血鈉降低ANP近曲小管鈉水重吸收水腫①心房鈉尿肽分泌減少當(dāng)前51頁，總共58頁。FF=腎小球濾過率腎血漿流量②腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加當(dāng)前52頁，總共58頁。循環(huán)血量減少:出球小動脈收縮>入球小動脈收縮

腎小球濾過率/腎血漿流量濾過分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多當(dāng)前53頁，總共58頁。皮質(zhì)腎單位85%90%髓袢短濾過作用近髓腎單位15%10%髓袢長重吸收強(qiáng)數(shù)量血量交感神經(jīng)

RAAS腎血流重分布③腎血流重分布作用當(dāng)前54頁，總共58頁。④醛固酮分泌增多產(chǎn)生增加滅活減少⑤抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血量減少，RAAS激活當(dāng)前55頁，總共58頁。循環(huán)血量減少腎動脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷↓交感神經(jīng)興奮→近球細(xì)胞腎素血管緊張素原↓血管緊張素Ⅰ↓血管緊張素Ⅱ↓血管緊張素Ⅲ↓無活性物質(zhì)腎上腺腎小管對鈉（及水）的重吸收血容量↑腎動脈壓↑轉(zhuǎn)換酶氨激肽酶各種肽酶細(xì)胞外液［K+］↑［Na+］↓血管收縮+++→++醛固酮當(dāng)前56頁，總共