動脈穿刺的學(xué)習(xí)教案

動脈穿刺的學(xué)習(xí)教案第1頁/共31頁有創(chuàng)測壓的優(yōu)點(diǎn)持續(xù)實時血壓監(jiān)測重復(fù)動脈采血準(zhǔn)備進(jìn)行藥理或機(jī)械的心血管處理間接測壓失敗通過動脈波形獲得診斷信息第2頁/共31頁適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭，以及其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人。各類休克病人。嚴(yán)重高血壓、危重病人。術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人。低溫麻醉的病人。需反復(fù)動脈血?dú)夥治龅牟∪?。?頁/共31頁禁忌證側(cè)支循環(huán)不良者（Allen‘s試驗陽性）。局部皮膚感染者。凝血功能障礙者為其相對禁忌證。第4頁/共31頁置管部位橈動脈足背動脈肱動脈股動脈還有尺動脈、腋動脈、顳動脈等。第5頁/共31頁工具聚四氟乙烯（聚四氯乙烯）套管針;成人20G、兒童用22G、新生兒用24G。股動脈等深部動脈可用18G長穿刺針固定前臂用用的墊子（或紗布）；消毒物品沖洗裝置，包括接壓力換能器、三通開關(guān)、延伸連接管及加壓袋等。用每毫升含肝素2～4個單位的生理鹽水沖洗，以便保持測壓系統(tǒng)通暢；電子測壓系統(tǒng)。第6頁/共31頁橈動脈置管術(shù)最常用技術(shù)簡單易行并發(fā)癥少手部的側(cè)支循環(huán)豐富第7頁/共31頁操作流程患者仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使手腕背屈，拇指保持外展。第8頁/共31頁操作流程定位：橈動脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動；術(shù)者摸及橈動脈搏動，食指在輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動最明顯處的遠(yuǎn)端0.5cm。第9頁/共31頁操作流程常規(guī)消毒鋪巾，摸好動脈走行作浸潤麻醉，以預(yù)防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。初學(xué)者最好不要帶手套，這樣摸動脈的感覺更好。血壓低時動脈搏動不清，可給以升壓藥。第10頁/共31頁操作流程一般在動脈搏動的正上方進(jìn)行局麻，局麻藥1－2ml，淺淺的打個皮丘，以不穿到動脈為最佳。局麻打好后，用棉球壓迫一下，一是可以使局麻醉藥散開，避免隆起；二是可以防止出血。第11頁/共31頁操作流程一般30°～45°的角度在動脈的正中進(jìn)針，針的垂直方向要和動脈正中線在同一平面上；如果偏離正中，即使穿到了，置管也有困難（置管困難可能大多在此）第12頁/共31頁操作流程慢慢進(jìn)針，穿到血后，盡量放平。如果穿不到，退到皮下，稍微改變方向，再進(jìn)。如果多次改變方向后，還沒有穿到，可能套管針已經(jīng)堵塞。第13頁/共31頁操作流程穿到血后再向前推進(jìn)1mm左右（套管針和針芯一起），停止前進(jìn)。退針芯，套管內(nèi)充血，則緩慢推進(jìn)套管，動作一定要輕柔。第14頁/共31頁操作流程推進(jìn)套管至頂點(diǎn)，同時用手壓住套管的前端，拔出針芯。第15頁/共31頁操作流程接動脈換能器換能器要提前把空氣排掉。第16頁/共31頁操作流程用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕下墊子，用肝素鹽水沖洗，保持導(dǎo)管暢通。第17頁/共31頁直入法第18頁/共31頁穿透法第19頁/共31頁足背動脈穿刺置管足背動脈來自脛前動脈，在內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)下方(相當(dāng)于小腿橫韌帶下緣)。此動脈向前下、經(jīng)胟長伸肌和趾長伸肌之間。第20頁/共31頁操作方法穿刺點(diǎn)定于足背動脈搏動最顯點(diǎn)的前下方1cm處。右手持穿刺針進(jìn)入皮下，以左食指、中指探摸著足背動脈博動點(diǎn)，緩緩穿刺，當(dāng)有穿破血管感覺或有血液流出，應(yīng)再進(jìn)針2mm左右，再回抽仍有血液，便可退出針芯，將套管推進(jìn)3／4，證實在動脈中，即可接上測壓裝置，穩(wěn)妥固定。第21頁/共31頁影響直接動脈壓測定準(zhǔn)確性的因素動脈留置針的位置壓力傳遞和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)傳感器和儀器故障第22頁/共31頁

當(dāng)留置針針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔部分堵塞時，動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變平坦。如管腔完全堵塞，波形消失，此時由于肝素沖洗液的壓力作用于壓力傳感器，使其顯示的壓力逐漸增高。因此，在壓力監(jiān)測時，觀察壓力數(shù)據(jù)的同時，還應(yīng)觀察波形，出現(xiàn)波形形態(tài)異常應(yīng)及時查找原因，及時排除。動脈留置針的位置不當(dāng)或堵塞第23頁/共31頁傳感器和儀器故障在測定過程中有時會由于傳感器和儀器故障使壓力突然發(fā)生改變而導(dǎo)致臨床上的慌亂，此時首先應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)，快速估計病人臨床狀態(tài)，同時觀察傳感器的平面和快速重新調(diào)整零點(diǎn)，判斷傳感器和儀器工作狀態(tài)，最終作出判斷，切勿盲目處理導(dǎo)致意外。第24頁/共31頁動脈穿刺的并發(fā)癥一、血栓形成和動脈栓塞

血栓栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。橈動脈動脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動脈44%。血栓形成的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān)。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。聚四氟乙烯導(dǎo)管引起的血栓形成遠(yuǎn)低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管。

第25頁/共31頁動脈穿刺的并發(fā)癥二、感染：

1.局部感染：研究顯示，插管1天后局部感染的機(jī)率為0，而留置導(dǎo)管5～7天后感染率上升到14%。

2.全身感染：通常是由于細(xì)菌通過不清潔的三通或壓力換能器進(jìn)入體內(nèi)，偶而也是無菌操作不嚴(yán)格所致。留管時間不宜超過3日。

第26頁/共31頁動脈穿刺的并發(fā)癥三、滲出、出血和血腫：

穿刺時損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可發(fā)生血腫。拔除橈動脈測壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢數(shù)分鐘，然后加壓以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。第27頁/共31頁動脈穿刺的并發(fā)癥四、動脈空氣栓塞：

右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險性最大。這是由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達(dá)胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。第28頁/共31頁本文介紹經(jīng)皮足背動脈穿刺測壓術(shù)，經(jīng)臨床使用210例還對足背動脈與橈動脈平均壓進(jìn)行比較．結(jié)果足背動脈平均壓102±11mmHg，橈動脈98±9.5mmHg，足背動脈壓高5.3mmHg。足