化療藥物的不良反應(yīng)l李雷

化療藥物的不良反應(yīng)l李雷第1頁/共20頁多余的話：工作兩年來的體會“這就是掙飯吃的工作”疲倦 很多 坦誠的交流和有效的討論收入 中等 對我來說仍然是專業(yè)教育熱情 有點 的熱烈追求和努力方向，進步 沒有 對此充滿熱情、沒有倦怠事業(yè)的莊重和廣闊，疾病的哀苦和無助生活在一般意義上的悲劇空間和喜劇情境第2頁/共20頁臨床觀察（1）對患者的個體化評價和個體化用藥不良反應(yīng)多與違反臨床規(guī)范及指南有關(guān)不良反應(yīng)多與忽視患者一般情況有關(guān)不良反應(yīng)幾乎都可以反映在癥狀、體征和檢查指標上故臨床上嚴密謹慎的觀察、監(jiān)測、分析及評估最為基本，但也最難做到每日核對劑量、化驗單以求穩(wěn)妥書面記錄主要不良反應(yīng)以示鄭重第3頁/共20頁臨床觀察（2）骨髓抑制 CTX，IFO，Carbo，MTX，VP16

而5-FU，KSM，Ara-c所致骨髓抑制程度較輕口腔潰瘍 MTX，5-FU（FUDR）消化道反應(yīng) DDP心臟毒性 ADM肺纖維化 BLM腎臟毒性 DDP出血性膀胱炎 CTX，IFO腹瀉 5-FU（FUDR）外周神經(jīng)炎 DDP，VCR耳毒性 DDP外周血管刺激 DDP，ADM，KSM，Taxol，VCR過敏反應(yīng) Taxol第4頁/共20頁對藥物的認識藥物效應(yīng)動力學藥物作用機制 合理選擇用藥；臨床癥狀與體征劑量與效應(yīng) 安全窗藥物與受體 合作（加強）與拮抗（解救）藥物代謝動力學藥物在體內(nèi)的經(jīng)過過程 主要臟器功能的評估與保護體內(nèi)藥量變化的時間過程 藥物使用方案藥物分布及消除的動力學 合理選擇用藥；不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸第5頁/共20頁各種化療藥物的作用機制第6頁/共20頁個藥分析：Methotrexate

Toseeaworldinagrainofsand Andaheaveninawildflower Holdinfinityinthepalmofyourhand Andeternityinanhour byWilliamBlake

第7頁/共20頁葉酸的拮抗劑第8頁/共20頁藥效學細胞周期特異性藥物，作用于S期，對G1/S期有延緩作用，對G1期細胞作用較弱細胞增殖率高的組織對其敏感，如腫瘤細胞，骨髓，胚胎，上皮，口咽部及小腸粘膜，膀胱粘膜，精原細胞作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶使二氫葉酸無法還原成具有生理活性的四氫葉酸（重要的輔酶），從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成中一碳基團轉(zhuǎn)移作用受阻，抑制DNA的生物合成。對胸腺核苷酸合成酶也有抑制作用，但抑制RNA及蛋白質(zhì)的作用較弱劑量在30mg/m2，MTX生物利用度為60％；劑量超過80mg/m2，效應(yīng)明顯下降第9頁/共20頁MTX及THF在細胞內(nèi)的作用機制與合成產(chǎn)物第10頁/共20頁藥代學血藥濃度達峰口服 1～5小時肌注 0.5～1小時終止作用時間小劑量 3～10小時大劑量 8～15小時透過BBB的量微弱，但鞘注后有相當量可達全身循環(huán)主要以原形藥的形式經(jīng)腎排泄小量MTX及其產(chǎn)物可儲存于肝臟、腎臟中，有時長達數(shù)月在有胸腔及腹腔積液情況下，清除速度明顯延遲第11頁/共20頁MTX的不良反應(yīng)（1）皮膚 全身性斑丘疹（靜脈滴注） 中毒性表皮壞死松解綜合征消化道 口腔白斑、紅斑、糜爛和潰瘍 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉 嚴重時可引起胃腸道出血、腸梗阻及腸壞死等肝臟 一過性肝功異常腎臟 造成尿路阻塞并損傷腎小管（大劑量） 嚴重時可出現(xiàn)急性腎功能衰竭第12頁/共20頁MTX的不良反應(yīng)（2）骨髓 全血細胞減少肺臟 過敏性肺炎（高熱、干咳、氣急） 嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭神經(jīng) 鞘內(nèi)注射MTX及阿糖胞苷可引起化學性蛛網(wǎng)膜 炎,出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，5～7％其他 誘發(fā)腫瘤 導致流產(chǎn) 導致胎兒畸形（D類藥物）第13頁/共20頁病人的監(jiān)護體征與癥狀口腔潰瘍輔助檢查BUN，CCR或SCrALT，LDH，BIL，UA對于大劑量使用的患者還要注意MTX的血藥濃度第14頁/共20頁甲酰四氫葉酸鈣(CF)解救不同說法CitrovorumFactor(CVF)LeucovorumFolinicacid或THFCF進入體內(nèi)后轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖谆臍淙~酸和N10-甲酰四氫葉酸，參與胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤的生物合成,可以從旁路越過MTX所阻斷的代謝途徑而起解救作用CF在降低MTX毒性同時,還可加強MTX的抗腫瘤作用15～25mg/m2第15頁/共20頁MTX及THF在細胞內(nèi)的作用機制與合成產(chǎn)物第16頁/共20頁其他保護性措施口腔護理保肝治療 監(jiān)測腎功能 尿β2-微球蛋白含量測定對MTX引起的腎小管損害似乎更敏感充分水化、堿化尿液pH5～7飽和溶解度48g/L尿液pH8.1飽和溶解度400g/L尿量保持≥60～100mL/hr氨茶堿可以減輕MTX的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)第17頁/共20頁過量的治療時間越長