神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療演示文稿

神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療演示文稿當(dāng)前1頁，總共51頁。（優(yōu)選）神經(jīng)病理性疼痛的診斷與治療當(dāng)前2頁，總共51頁。舉例周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)病術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變中樞性卒中后神經(jīng)痛疼痛描述2燒灼樣麻刺感對(duì)接觸或寒冷的超敏反應(yīng)舉例

感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛疼痛描述2疼痛急劇而尖銳的搏動(dòng)的舉例

腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征混合性疼痛神經(jīng)痛和傷害感受性疼痛并存?zhèn)Ω惺苄蕴弁醇◇w組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼，皮膚或內(nèi)臟)2疼痛表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57NeuropathicpainNociceptivepainMixed病理性神經(jīng)痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛當(dāng)前3頁，總共51頁。疼痛定義及分類1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義：國(guó)際疼痛研究小組（IASP）將神經(jīng)病理性疼痛定義為由軀體感覺系統(tǒng)病變或疾病所直接導(dǎo)致的疼痛中樞性周圍性神經(jīng)病理性疼痛交感神經(jīng)當(dāng)前4頁，總共51頁。三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛類別當(dāng)前5頁，總共51頁。卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛類別當(dāng)前6頁，總共51頁。發(fā)病機(jī)制---痛覺傳導(dǎo)/調(diào)節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經(jīng)外傷下行調(diào)節(jié)上行傳入

疼痛痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經(jīng)遞質(zhì)如NE、5-HT等對(duì)外周傳來的上行疼痛的減弱作用即下行抑制作用非常重要當(dāng)前7頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制外周敏化離子通道異常中樞敏化傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異?；蛘咄挥|傳遞增加上揚(yáng)現(xiàn)象刺激依懶性中樞致敏

多種例子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道當(dāng)前8頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制外周敏化離子通道異常中樞敏化傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異?；蛘咄挥|傳遞增加上揚(yáng)現(xiàn)象刺激依懶性中樞致敏

多種例子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道當(dāng)前9頁，總共51頁。上揚(yáng)現(xiàn)象刺激刺激初級(jí)傳入神經(jīng)纖維后角神經(jīng)元C纖維的重復(fù)傳入性刺激導(dǎo)致后角神經(jīng)元放電頻率進(jìn)行性增高當(dāng)前10頁，總共51頁。刺激依賴性中樞致敏Aβ

機(jī)械感受器無害刺激無害刺激神經(jīng)損傷：疼痛感受器活動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致中樞致敏無痛痛覺正常：

Aβ興奮不會(huì)刺激與痛覺有關(guān)的后角神經(jīng)元WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353:1959-1964Aβ

機(jī)械感受器當(dāng)前11頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制外周敏化離子通道異常中樞敏化傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受損的細(xì)胞和炎性細(xì)胞會(huì)釋放出化學(xué)物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異?；蛘咄挥|傳遞增加上揚(yáng)現(xiàn)象刺激依懶性中樞致敏

多種例子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道當(dāng)前12頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008當(dāng)前13頁，總共51頁。損傷的神經(jīng)纖維增加了Na+

通道的表達(dá)

Na+

通道表達(dá)增加初級(jí)興奮性傳入纖維傳導(dǎo)頻率放大Na+=sodiumion.England,etal.Neurology1996;47:272-76.Ochoa,etal.Brain1980;103:835-853Taylor.CurrPainHeadacheRep2001;5:151-161.Sukhotinsky,etal.EurJPain2004;8(2):135-43Na1.8,Na1.9當(dāng)前14頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況當(dāng)前15頁，總共51頁。DN4問卷:量表4個(gè)問題，共10個(gè)選項(xiàng)；每個(gè)選項(xiàng)回答“是”則記1分；≥4分時(shí)考慮診斷為NeP敏感性82.9%，特異性89.9%BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.1.燒灼痛2.痛性發(fā)冷3.電擊樣4.蟻?zhàn)?.針刺6.麻木7.癢8.觸覺減退9.針刺覺減退10.觸覺感痛當(dāng)前16頁，總共51頁。是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加?。?106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛當(dāng)前17頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)符合神經(jīng)解剖范圍（4）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。當(dāng)前18頁，總共51頁?？隙ǎ悍仙鲜?~4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前19頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛診斷流程主訴疼痛可能的符合神經(jīng)解剖分布的疼痛，以及病史提示相關(guān)病變或疾病是非可能的神經(jīng)病理性疼痛不像是進(jìn)一步無證實(shí)檢查：A感覺體征，位于病變神經(jīng)分布區(qū)域B診斷性檢查證實(shí)有可解釋神經(jīng)病理性疼痛的病變或疾病兩項(xiàng)皆符合：肯定的神經(jīng)病理性疼痛一項(xiàng)符合：很可能的神經(jīng)病理性疼痛當(dāng)前20頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法

神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療當(dāng)前21頁，總共51頁。（一）藥物療法抗抑郁藥抗癲癇藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等神經(jīng)病理性疼痛的治療當(dāng)前22頁，總共51頁?？挂钟羲帲ㄈ嫔窠?jīng)痛、PHN和DPN

）機(jī)制--抑制神經(jīng)突觸對(duì)5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經(jīng)元的高興奮性對(duì)灼性神經(jīng)痛效果好神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前23頁，總共51頁。三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前24頁，總共51頁。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西汀氟西汀神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前25頁，總共51頁。選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前26頁，總共51頁?？拱d癇藥機(jī)制減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前27頁，總共51頁?？拱d癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平奧卡西平（Oxcarbazepine）（對(duì)肝臟酶的副作用減小）苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前28頁，總共51頁?？拱d癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時(shí)效能很有限，大于300mg/d時(shí)表現(xiàn)為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前29頁，總共51頁。阿片類

藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對(duì)循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前30頁，總共51頁。非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對(duì)骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前31頁，總共51頁。局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。

神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前32頁，總共51頁。局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認(rèn)證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前33頁，總共51頁。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂平GM1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療當(dāng)前34頁，總共51頁。利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對(duì)顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應(yīng)注意避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法當(dāng)前35頁，總共51頁。以無水乙醇、酚甘油等進(jìn)行化學(xué)毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強(qiáng)）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN

神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損

當(dāng)前36頁，總共51頁。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據(jù)疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進(jìn)行刺激和照射神經(jīng)病理性疼痛-物理療法

當(dāng)前37頁，總共51頁。由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對(duì)患者的精神影響突出行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán)

神經(jīng)病理性疼痛-心理治療

當(dāng)前38頁，總共51頁。脊髓電刺激療法（對(duì)于頑固性疼痛患者）

神經(jīng)病理性疼痛-手術(shù)治療

當(dāng)前39頁，總共51頁?！獓?guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)專家共識(shí)神經(jīng)病理性疼痛指南RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14當(dāng)前40頁，總共51頁。指南制定的目的及方法神經(jīng)病理性疼痛的治療仍面臨挑戰(zhàn)，大多數(shù)患者存在難治性的疼痛在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，只有不到一半的患者可達(dá)到臨床部分緩解除此之外，患者常經(jīng)歷嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不能耐受治療背景基于循證證據(jù)考慮藥物的臨床療效、不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量情況和花費(fèi)來制定神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南方法國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療綜述2010年3月發(fā)表于MayoClinProcRobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14當(dāng)前41頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛診療流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14當(dāng)前42頁，總共51頁。神經(jīng)病理性疼痛診療流程RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14當(dāng)前43頁，總共51頁。指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛一線藥物之一三環(huán)類抗抑郁藥-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)局部麻醉藥(5%利多卡因)RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14當(dāng)前44頁，總共51頁。VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d結(jié)合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

當(dāng)前45頁，總共51頁。*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質(zhì)a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質(zhì)普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機(jī)制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元當(dāng)前46頁，總共51頁。調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用當(dāng)前47頁，總共51頁。普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長(zhǎng)研究可達(dá)15個(gè)月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長(zhǎng)研究可達(dá)15個(gè)月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛