2022年醫(yī)學(xué)專題-肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)“恐怖(kǒngbù)三聯(lián)征”南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院：黃安全(ānquán)導(dǎo)師：鄒天明第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。肘關(guān)節(jié)解剖(jiěpōu)特點(diǎn)由肱尺、肱橈和尺橈近側(cè)三組(sānzǔ)關(guān)節(jié)包于一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，故稱為復(fù)合關(guān)節(jié)。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)的主體部分；肱骨小頭和橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，屬球窩關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)，屬車軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上，肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側(cè)緊張?jiān)龊裥纬蓚?cè)副韌帶。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。肘后三角(sānjiǎo)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴構(gòu)成等腰三角形，稱肘后三角。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，上述三點(diǎn)成一條直線。根據(jù)此解剖可以鑒別肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)和肱骨髁上骨折。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。周圍(zhōuwéi)功能肌群屈肘肌群：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌伸肘肌群：肱三頭(sāntóu)肌、肱肌旋轉(zhuǎn)肌群：旋前圓肌、旋前方肌、肱二頭肌（旋后）、旋后肌第十頁(yè)，共三十八頁(yè)?！翱植?kǒngbù)三聯(lián)征”定義1996年，Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terribletriadoftheelbow）”。亦稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民在國(guó)內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。作用于上肢伸展(shēnzhǎn)位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ?jiàn)原因。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱骨和前關(guān)節(jié)(guānjié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。生物力學(xué)尺骨(chǐgǔ)冠狀突：位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對(duì)抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭：位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷(zhěnduàn)病史：高能量外傷史；體征：疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)畸形(jīxíng)，其他部位骨折（肘關(guān)節(jié)復(fù)位前后都應(yīng)查尺神經(jīng)是否損傷）影像學(xué)：X片，CT（三維）了解骨折全貌；MRI對(duì)韌帶和軟骨損傷作出判斷。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。分類(fēnlèi)冠狀突骨折——Regan-Morrey法（1989）依據(jù)側(cè)位X線片分類Ⅰ型：冠狀突頂點(diǎn)(dǐngdiǎn)骨折；Ⅱ型：少于冠狀突50%的單一或復(fù)雜骨折；Ⅲ型：超過(guò)冠狀突50%的單一或復(fù)雜骨折。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。分類(fēnlèi)O’Driscoll等人將冠狀突骨折分為(fēnwéi)3型：1型：冠狀突小片骨折；2型：前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；3型：冠狀突根部骨折。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。分類(fēnlèi)橈骨(ráogǔ)頭骨折——Mason（1954）分類橈骨頭無(wú)移位或移位小于2mm的小片骨折（＜25%）為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折（仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù)）伴移位大于2mm為Ⅱ型；橈骨頭完全粉碎性骨折（頭與干無(wú)任何骨質(zhì)連續(xù)）為Ⅲ型；Johnston（1962）對(duì)Mason法進(jìn)行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位為Ⅵ型。因此，在“恐怖三聯(lián)征”中，所有的橈骨頭骨折均為Ⅵ型第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療(zhìliáo)原則固定尺骨冠狀突和橈骨頭骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定性；重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點(diǎn)的機(jī)構(gòu)(jīgòu)連續(xù)性；在此基礎(chǔ)上，及早（3周內(nèi)）進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的日常生活活動(dòng)范圍；最終達(dá)到屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°的正常功能。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。保守(bǎoshǒu)治療肘關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位，石膏外固定。條件：1.肱尺、肱橈獲得中心性復(fù)位；2.橈骨頭骨折(gǔzhé)塊較?。ǎ?5%）,且骨折(gǔzhé)無(wú)移位，不影響前臂旋轉(zhuǎn)；3.冠狀突骨折(gǔzhé)較?。碦egan-MorreyⅠ型或Ⅱ型）；4.肘關(guān)節(jié)獲得充分穩(wěn)定，能夠在10天內(nèi)進(jìn)行至少30°的伸展活動(dòng)。但保守治療沒(méi)有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位及半脫位。且制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度。目前多主張積極的手術(shù)治療。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。ChanKevin等人對(duì)2006-2012年共12例嚴(yán)格按照符合上述條件采用保守治療的患者進(jìn)行回顧性分析(fēnxī)。1例患者3周時(shí)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位而手術(shù)治療，1例在關(guān)節(jié)鏡下行異位骨化取出術(shù)。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療2005年McKee等詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧：方法：采用肘外側(cè)入路，由深至淺依次修復(fù)：冠狀突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)。必要時(shí)加用內(nèi)側(cè)入路。Ⅰ型冠狀突骨折采用張力帶修復(fù)或“拉索”縫合固定；Ⅱ、Ⅲ型則可用空心螺釘固定；若冠狀突缺失，則可用骨折的橈骨頭或尺骨鷹嘴尖部骨塊移植。橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘固定，伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定，只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法固定時(shí)，才考了切除并金屬橈骨頭假體置換(zhìhuàn)，禁忌單純切除橈骨頭。經(jīng)外側(cè)入路修復(fù)之后，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20°～130°時(shí)有無(wú)后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時(shí)更容易查出。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再做內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用鉸鏈外固定支架。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)治療原則：⒈通過(guò)骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)（Ⅰ型骨折）恢復(fù)冠狀突的穩(wěn)定。⒉通過(guò)骨折固定或假體置換恢復(fù)橈骨頭的穩(wěn)定性。⒊通過(guò)修復(fù)外側(cè)副韌帶以及相關(guān)的次要結(jié)構(gòu)如伸肌群起點(diǎn)。⒋殘余后側(cè)不穩(wěn)者，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。⒌當(dāng)傳統(tǒng)的修復(fù)方法不能充分恢復(fù)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定以便允許早期活動(dòng)時(shí)，可以應(yīng)用(yìngyòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?。第二十五?yè)，共三十八頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)入路：常規(guī)切口：采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間（外側(cè)肌間隔(jiàngé)）切開(kāi)，向下再在肘肌與尺側(cè)腕伸肌間切開(kāi)，即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，用手指探查后從原始裂口進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，避免進(jìn)一步軟組織損傷，橈神經(jīng)位于切口前方肌肉中，一般不會(huì)損傷。該入路可顯露尺骨冠狀突、橈骨頭和外側(cè)副韌帶。輔助切口：如經(jīng)外側(cè)入路固定后，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)仍未達(dá)到中心復(fù)位（考慮有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷），或術(shù)前患者有尺神經(jīng)損傷癥狀，再?gòu)膬?nèi)側(cè)切口探查，修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，探查尺神經(jīng)。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。肘關(guān)節(jié)外側(cè)(wàicè)入路（Kocher入路）第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。移位的橈骨頭骨折(gǔzhé)用埋頭螺釘復(fù)位、固定。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)圖撕脫的外側(cè)副韌帶復(fù)合體用鉚釘(mǎodīng)或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。ZhangChi等人對(duì)21例“恐怖三聯(lián)征”患者，采用外側(cè)入路固定或置換橈骨頭并修復(fù)LCL，通過(guò)前內(nèi)側(cè)切口固定冠狀突、修復(fù)屈肌和MCL。平均隨訪32月（24-48月），屈伸活動(dòng)平均值為126°，前臂平均旋轉(zhuǎn)度為139°。平均MEPS值為95分，19例優(yōu)，2例良。所有患者均呈同心性穩(wěn)定(wěndìng)，但出現(xiàn)2例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)橈骨頭不連，1例淺表感染，1例尺神經(jīng)病變。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥1.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，再次脫位、半脫位3.異位骨化4.血管、神經(jīng)(shénjīng)損傷第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。術(shù)后康復(fù)(kāngfù)肘關(guān)節(jié)用石膏托固定于最穩(wěn)定的位置，通常是屈曲90°，前臂旋前，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)外側(cè)軟組織。術(shù)中比較穩(wěn)定的病人，術(shù)后第一天即可開(kāi)始活動(dòng)，允許患者主動(dòng)或主動(dòng)輔助功能(gōngnéng)鍛煉，以利于肌群的恢復(fù)（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲90°充分旋轉(zhuǎn)前臂。鼓勵(lì)無(wú)限制的鍛煉肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3周取下外固定，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的鍛煉。6周內(nèi)避免伸肘超過(guò)150°。術(shù)后口服消炎痛25mgtid，預(yù)防異位骨化。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。術(shù)后康復(fù)(kāngfù)術(shù)后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次；包括:1.正側(cè)位片；2.測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度；3.Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MayoElbowPerformanceScore，MEPS）。該評(píng)分包括4方面：疼痛(téngtòng)（45分），屈伸活動(dòng)幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)＞90；良75～89；可60～74；差﹤60。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”