2022年醫(yī)學(xué)專題-珠網(wǎng)膜下腔出血與動(dòng)脈瘤

珠網(wǎng)膜(wǎngmó)下腔出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

第一頁，共四十二頁。概述非外傷性SAH的80%由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，而非動(dòng)脈瘤性SAH僅占約20%（包括孤立(gūlì)性中腦周圍SAH），其發(fā)病率約10.5例/10萬人/年，發(fā)病率隨年齡增加而增加，平均約55歲。成人發(fā)生率約1-5%，但絕大部分動(dòng)脈瘤是微小的，故約50-80%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可終身不破裂，由動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH僅約1例/萬/年。SAH在女性更為常見（2：1),黑人較白人易發(fā)（2.1倍），易發(fā)于55-60歲。第二頁，共四十二頁。成因(chéngyīn)與易發(fā)部位盡管高血壓病和吸煙是其主要成因，但對(duì)其如何形成(xíngchéng)和破裂的原因至今仍不甚清楚。一般認(rèn)為，由于動(dòng)脈中肌層缺陷加之血液動(dòng)力學(xué)作用造成腦底部動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈壁向外突出形成動(dòng)脈瘤。第三頁，共四十二頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因子可調(diào)控：高血壓、抽煙、可卡因和酒精非調(diào)控：一級(jí)親屬有SAH者、易并發(fā)(bìngfā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的遺傳性結(jié)締組織病，如多囊腎、Ehlers–Danlossyndrome(typeIV)、彈力纖維性假黃瘤、纖維肌發(fā)育不良癥等。第四頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)動(dòng)脈瘤最主要的表現(xiàn)是瘤體破裂導(dǎo)致SAH，目前，影像學(xué)技術(shù)使許多動(dòng)脈瘤在未破裂前即能診斷。部分微動(dòng)脈瘤可無任何癥狀，而部分因點(diǎn)位效應(yīng)引起顱神經(jīng)(shénjīng)麻痹（如后交通動(dòng)脈瘤擴(kuò)張引起動(dòng)眼神經(jīng)(shénjīng)麻痹）和腦干受壓癥狀是動(dòng)脈瘤即將破裂的直接征象。第五頁，共四十二頁。Meta分析(fēnxī)結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)取決于動(dòng)脈瘤部位與其大小癥狀性動(dòng)脈瘤較非癥狀性動(dòng)脈瘤破裂的可能性大4-5倍直徑＞5mm動(dòng)脈瘤破裂的可能性較≦5mm者大2-3倍基底動(dòng)脈頂部和后交通動(dòng)脈瘤較前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的可能性大2-3倍曾有過SAH者再出血(chūxiě)的可能是無出血(chūxiě)者的10倍。第六頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)突發(fā)劇烈頭痛“worstheadacheofmylife”，伴惡心嘔吐、頸痛、畏光約10%重癥者于就診前即死亡部分(bùfen)患者有程度不等意識(shí)障礙與神經(jīng)功能缺損癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈）、外展神經(jīng)麻痹（顱高壓）、雙側(cè)下肢無力伴意志缺失（前交通動(dòng)脈）、偏癱失語或視空忽視（大腦中動(dòng)脈）。視網(wǎng)膜出血常提示突然顱壓的增高和預(yù)后不良第七頁，共四十二頁?！癏untandHess”

神經(jīng)外科基金會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)大腦(dànǎo)前縱裂、四疊體池、雙側(cè)蝶鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂等其預(yù)后與就診時(shí)患者意識(shí)水平(shuǐpíng)、年齡與CT顯示的出血量密切相關(guān)。評(píng)分等級(jí)越高，預(yù)后越差第八頁，共四十二頁。CT為首選(shǒuxuǎn)，應(yīng)采用經(jīng)腦底部的薄層掃描，優(yōu)質(zhì)的掃描于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)其診斷率達(dá)100%，24小時(shí)內(nèi)達(dá)93%，7天僅50%第九頁，共四十二頁。沒處理動(dòng)脈瘤易發(fā)生再出血（約40%），2-4%發(fā)生在最初24小時(shí)內(nèi)，15-20%發(fā)生在最初2周內(nèi)。故及時(shí)地腦外科處理動(dòng)脈瘤是重要的目標(biāo)SAH后腦動(dòng)脈血管痙攣是決定臨床預(yù)后的關(guān)鍵，有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤破裂后7-14天行DSA發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近端血管節(jié)段狹窄的發(fā)生率高達(dá)70%-95%，癥狀性血管痙攣發(fā)生率約為20%-40%，彌散(mísàn)加權(quán)可診斷約81%的CVS相關(guān)梗塞第十頁，共四十二頁。經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測(cè)(jiǎncè)CVS標(biāo)準(zhǔn)MCA：Vm>120cm/s輕度Vm>120cm/s中度140~200cm/s重度Vm>200cm/sPCA：Vm>90cm/sBA/VA：Vm>60cm/sCVS的TCD診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共四十二頁。彌漫性：動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端血管狹窄長(zhǎng)度>2cm周圍性：遠(yuǎn)端部分血管狹窄長(zhǎng)度>2cm局限性：?jiǎn)蝹€(gè)局部(júbù)血管狹窄多個(gè)節(jié)段性：多個(gè)局部狹窄CVS的DSA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共四十二頁。影像學(xué)診斷(zhěnduàn)第十三頁，共四十二頁。影像學(xué)診斷(zhěnduàn)第十四頁，共四十二頁。側(cè)位正位(zhènɡwèi)第十五頁，共四十二頁。SAH診療(zhěnliáo)路徑第十六頁，共四十二頁。易誤診(wùzhěn)原因初診患者誤診率約為50%，最易誤診為偏頭痛或肌緊張性頭痛。頭痛常僅見于40%的SAH患者，且很多在數(shù)分或數(shù)小時(shí)緩解，故又稱sentinelorthunderclapheadachesor“warningleaks.”，而常表現(xiàn)為癲癇(diānxián)發(fā)作或意識(shí)模糊等，這部分患者常在三周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重SAH未及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)診斷（73%）未及時(shí)進(jìn)行腰穿或?qū)Y(jié)果判斷錯(cuò)誤（23%）第十七頁，共四十二頁。一般(yībān)治療絕對(duì)休息，保持安靜，避免情緒(qíngxù)波動(dòng)，立刻留置導(dǎo)尿管，第一周每6小時(shí)計(jì)算出入量一次調(diào)控血壓：術(shù)前應(yīng)保持收縮壓140-90mmHg，常采用拉貝咯爾和尼卡地平,術(shù)后保持血壓＜200mmHg止痛藥：多采用麻醉類止痛藥,靜注硫酸嗎啡（2-4mg，q2-4h)、可待因肌注（30-60mg/q4h)或曲馬多（栓劑或靜注）高血糖是不良預(yù)后最重要的因素，故應(yīng)保持血糖在80-120mg/dl第十八頁，共四十二頁。深靜脈血栓防治：穿長(zhǎng)筒緊身(jǐnshēn)靺，動(dòng)脈瘤處理后皮下使用肝素（5000usctid)血管痙攣與腦缺血防治：口服尼莫地平(60mgq4h,連續(xù)口服21天），靜滴Rho激酶抑制劑Fasudil(川威）再出血防治：抗纖溶藥應(yīng)用(24-48小時(shí)，予6-氨基乙酸靜滴應(yīng)用5克，后以1.5克/小時(shí)或氨甲環(huán)酸）常于動(dòng)脈瘤處理前短時(shí)應(yīng)用，因其對(duì)改善預(yù)后并無循證依據(jù)，且有引發(fā)腦缺血與全身血栓事件的弊端。預(yù)防癲癇：口服或靜滴大侖?。?-5mg/kg/d)或丙戊酸鈉（15-45mg/kg/d)體液平衡：維持CVP：5-8mmHg第十九頁，共四十二頁。催醒復(fù)蘇(fùsū)醒腦靜注射液：它是由中醫(yī)經(jīng)典急救方劑安宮牛黃丸拆方而來，并經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成的水溶性靜脈注射液。具有拮抗阿片受體樣作用、降低β-內(nèi)啡肽水平、清除氧自由基、改善腦微循環(huán)、減輕腦水腫和抑制神經(jīng)細(xì)胞(shénjīnɡxìbāo)凋亡的作用機(jī)制。第二十頁，共四十二頁。醒腦靜使用(shǐyòng)方法【用法用量】

肌肉注射：每次2-4ml，一日1-2次，或遵醫(yī)囑(yīzhǔ)。靜脈滴注：每次10-20ml，用5-10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注，或遵醫(yī)囑。兒童參考劑量:0.2-0.6ml/kg/d【規(guī)格】10ml×6支/盒【禁忌】孕婦禁用第二十一頁，共四十二頁。動(dòng)脈瘤處理(chǔlǐ)微血管神經(jīng)外科夾閉術(shù)(Clipping)和血管內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)(Coiling)盡管尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但就預(yù)后與并發(fā)癥的處理而言，提倡(tíchàng)早期采用以上手術(shù)（發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)）。第二十二頁，共四十二頁。二種術(shù)式優(yōu)勢(shì)(yōushì)與選擇國(guó)際株網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)（ISAT）結(jié)果表明：術(shù)后一年期預(yù)后及癲癇發(fā)生率，血管內(nèi)填塞術(shù)較外科(wàikē)夾閉術(shù)更理想，但前者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)較后者高，且隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤完全閉塞的比例，后者較前者更高。第二十三頁，共四十二頁。高齡、全身病情較差患者、椎基底(jīdǐ)動(dòng)脈系及顱底深部動(dòng)脈瘤（如眼動(dòng)脈旁）更易采用血管內(nèi)填塞術(shù)寬頸動(dòng)脈瘤（指瘤頸直徑與穹頂直徑比＞0.5）、動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)明顯或并發(fā)較大顱內(nèi)血腫者、動(dòng)脈瘤正常分支血管源自底部或頂部者更適宜外科手術(shù)夾閉術(shù)。第二十四頁，共四十二頁。瘤頸夾閉術(shù)第二十五頁，共四十二頁。血管(xuèguǎn)內(nèi)介入術(shù)第二十六頁，共四十二頁。血管(xuèguǎn)內(nèi)介入術(shù)第二十七頁，共四十二頁。支架輔助(fǔzhù)彈簧圈填塞術(shù)第二十八頁，共四十二頁。球囊重塑形技術(shù)(jìshù)（RemodelingBalloon)第二十九頁，共四十二頁。巨大(jùdà)動(dòng)脈瘤及處理巨大動(dòng)脈瘤指直徑≥15mm，分囊狀與梭狀形常規(guī)手術(shù)治療死亡率高，而介入治療死亡率明顯減少（易置支架、輔助球囊應(yīng)用使寬頸動(dòng)脈瘤處理(chǔlǐ)成為可能）第三十頁，共四十二頁。血管(xuèguǎn)內(nèi)介入策略采用球囊或彈簧圈完全填塞母血管選擇性彈簧圈填塞，保留(bǎoliú)母血管供血支架輔助選擇性彈簧圈填塞采用Onyx膠選擇性填塞外科搭橋術(shù)后完全填塞母血管第三十一頁，共四十二頁。第三十二頁，共四十二頁。第三十三頁，共四十二頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥處理腦積水：腦室或腰穿引流再出血：嚴(yán)密觀察生命體征，對(duì)癥處理及急診動(dòng)脈瘤處理腦動(dòng)脈痙攣：3H療法，即高血壓、高血容量和血液稀釋(xīshì),可應(yīng)用多巴胺、新福林和去甲腎上腺素等適當(dāng)提高動(dòng)脈血壓，其目標(biāo)是使紅細(xì)胞壓積＝30%，維持CVP：8-12mmHg或肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：12-16mmHg，但小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其無效。第三十四頁，共四十二頁。采用血管內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張或動(dòng)脈內(nèi)予以血管擴(kuò)張劑如3%罌粟堿、Fasudil或維拉帕米）。Fasudil應(yīng)用方法：動(dòng)、靜脈內(nèi)應(yīng)用，以靜脈為主。靜脈內(nèi)：常規(guī)，30mg溶解在100ml的NS中，ivgtt,q8h，連續(xù)14d。動(dòng)脈內(nèi)：非常規(guī)，只有當(dāng)腦血管造影證實(shí)存在明顯CVS的患者才采用動(dòng)脈內(nèi)Fasudil注射。應(yīng)在動(dòng)脈瘤栓塞后進(jìn)行微導(dǎo)管退到痙攣血管的近端劑量：30-60mg，溶解在50-100mlNS中緩慢動(dòng)脈內(nèi)搏動(dòng)(bódòng)式注射，約15-30min每注射30mg復(fù)查造影1次術(shù)后靜脈內(nèi)應(yīng)用，方法同前。第三十五頁，共四十二頁。經(jīng)皮腔內(nèi)血管(xuèguǎn)成形術(shù)

第三十六頁，共四十二頁。動(dòng)脈內(nèi)法舒地爾注射(zhùshè)+術(shù)后靜脈維持第三十七頁，共四十二頁。動(dòng)脈內(nèi)法舒地爾注射+術(shù)后靜脈(jìngmài)維持第三十八頁，共四十二頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥處理癲癇持續(xù)狀態(tài)：首選勞拉西泮靜注（0.1mg/kg,2mg/min)，隨后予苯妥英納靜推（20mg/kg,＜50mg/min)低鈉血癥：SIADH時(shí)嚴(yán)格限制(xiànzhì)液體攝入，Cerebralsalt-wastingsyndrome時(shí)替用0.9%生理鹽水或高張液體心肌損害：美托心安口服（12.5-100mg,bid)第三十九頁，共四十二頁。謝謝(xièxie)第四十頁，共四十二頁。fasudilNimodipine對(duì)血壓影響對(duì)血壓影響小容易導(dǎo)致低血壓患者耐受水為溶媒，無不耐受含乙醇制劑所產(chǎn)生的劇烈頭痛和面部潮紅等不適合及不耐受注射時(shí)間30分鐘，３次／天24h維持注射方法靜脈滴注靜脈微泵推注閉光不要避光注射避光注射與Nimodipine的比較(b