臨床血液學(xué)檢驗：血栓與止血檢驗的基本方法

血栓與止血檢驗的基本方法第一節(jié)血栓與止血的篩查試驗

一、初期止血的篩查試驗血管和血小板

二、二期止血的篩查試驗?zāi)蜃雍涂鼓镔|(zhì)

三、纖溶活性的篩查試驗纖維蛋白溶解第二節(jié)血管內(nèi)皮細胞的檢驗BTPLT臨床意義延長減少血小板減少性紫癜（特發(fā)\繼發(fā)）延長正常血管性血友病、遺傳\獲得性血小板功能異常癥、低（無）纖維蛋白原血癥延長增多原發(fā)性\繼發(fā)性血小板增多癥正常正常遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜過敏性紫癜血管壁4內(nèi)膜（內(nèi)皮細胞,vWF）中膜外膜（膠原）血管性血友病因子檢測血管內(nèi)皮的止血與抗血栓作用血管收縮(TXA2、ET)激活血小板（vWF、PAF）促凝（TF、膠原、V、Ca++）抗纖溶(PAI>t-PA)止血抗血栓血管舒張(PGI2、NO)抵制血小板(PGI2、vWF裂解酶)抗凝（AT、TM、TFPI、t-PA、u-PA）止血抗血栓5第二節(jié)血管內(nèi)皮細胞的檢驗一、血管性血友病因子二、血漿內(nèi)皮素-1三、血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白四、血漿6-酮-前列腺素F1a和

去甲基6-酮-前列腺素F1a6血管內(nèi)皮損傷的指標一、血管性血友病因子檢測(vonWillebrandfactor,vWF)

具有與膠原、凝血因子Ⅷ、血小板膜糖蛋白、瑞斯托霉素等結(jié)合的多個功能區(qū)。7膠原+vWF+GPⅠb/Ⅸ---------血小板粘附瑞斯托霉素誘導(dǎo)GPⅠb/Ⅸ+vWF+GPⅠb/Ⅸ--------血小板聚集凝血因子Ⅷ的載體GPⅡb/Ⅲa+vWF+GPⅡb/Ⅲa--------血小板聚集一、血管性血友病因子檢測(vonWillebrandfactor,vWF)

81、血漿vWF抗原（vWF：Ag）2、血漿vWF活性（vWF：A）3、vWF的功能分析1、血漿vWF抗原（vWF：Ag）9免疫比濁法vWF抗vWF乳膠顆粒血管性血友病因子含量2、血漿vWF活性（vWF：A）10免疫比濁法vWF抗vWF的血小板結(jié)合位點（GPⅠb）的乳膠顆粒GPⅠb受體含量1、血漿vWF抗原（vWF：Ag）2、血漿vWF活性（vWF：A）二者與血型(O型顯著減低)有關(guān)血管內(nèi)皮損傷時，vWF：Ag升高急性時相反應(yīng)時，vWF：Ag升高二者比值（vWF：A/vWF：Ag）監(jiān)測有助于診斷1型與2型vWD。11血管性血友?。╲onwillebranddisease，vWD）是由于體內(nèi)血管性血友病因子基因缺陷而造成血漿中vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常型別特點Ⅰ型vWF量的合成減少vWF多聚體的結(jié)構(gòu)基本正常Ⅱ型vWF結(jié)構(gòu)與功能缺陷2A：缺乏中、高相對分子質(zhì)量的多聚體2B：缺乏高相對分子質(zhì)量的多聚體，與血小板GPⅠb結(jié)合增高2M：衛(wèi)星帶型異常2N：多聚體正常但與因子Ⅷ結(jié)合位點發(fā)生結(jié)構(gòu)異常Ⅲ型vWF的抗原和活性均極度減低或缺如12型別vWF：AgvWF：A/vWF：Ag多聚體異常Ⅰ型可減低至5%-30%接近于1正常Ⅱ型減低或正常<0.7詳細分型應(yīng)結(jié)合vWF功能試驗和多聚體分析可正?；虍惓＂笮涂赏耆狈蚝苌贌o多聚體133、vWF的功能分析vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測）RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗)vWF：CBc（vWF的膠原結(jié)合能力）

vWF：FⅧBC（vWF的FⅧ結(jié)合能力）

14vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測）PLTPLTPLTPLTvWFvWFvWFvWF正常血小板（包被瑞斯托霉素）

待測血漿PPP（vWF）聚集15RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗）PLTPLTPLTPLTvWFvWFvWFvWF待測富血小板血漿

瑞斯托霉素16聚集3、vWF的功能分析vWF：RC（血漿vWF瑞斯托霉素輔因子檢測）RIPA（瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝聚試驗）

vWD患者缺乏vWF：RC、

RIPA減低或無聚集，但2B型（與血小板結(jié)合增高，聚集能力強）例外。vWF：CBc（vWF的膠原結(jié)合能力）

高分子量vWF多聚體優(yōu)先與膠原結(jié)合，有助于鑒別1型與2型vWD分型vWF：FⅧBC（vWF的FⅧ結(jié)合能力）

是2N型vWD的確診試驗

17二、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）檢測

來源于血管內(nèi)皮細胞，用于收縮血管判斷血管內(nèi)皮損傷程度增高見于心血管?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、高血壓、高脂血癥等），用于判斷療效、預(yù)后估計18三、血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）含量與活性檢測：

內(nèi)皮細胞會合成與釋放TM,具有重要抗凝作用

TM升高：反映血管內(nèi)皮損傷最好指標。TM減少：TM缺乏癥，血栓性疾病發(fā)病率高

19血漿6-酮-前列腺素F1α、去甲6-酮-前列腺素F1α檢測：

PGI2（半衰期短）

6-酮-前列腺素F1α

去甲6-酮-前列腺素F1α

兩者間接反映內(nèi)皮細胞合成PGI2水平血管內(nèi)皮早期損傷的指標20轉(zhuǎn)變肝內(nèi)氧化代謝轉(zhuǎn)變BTPLT臨床意義延長減少血小板減少性紫癜（特發(fā)\繼發(fā)）延長正常血管性血友病、遺傳\獲得性血小板功能異常癥、低（無）纖維蛋白原血癥延長增多原發(fā)性\繼發(fā)性血小板增多癥正常正常遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜過敏性紫癜第三節(jié)血小板檢驗第三節(jié)血小板檢驗22血小板231、膜蛋白與糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GpⅢa、PS）2、骨架蛋白與收縮蛋白（肌動蛋白、肌球蛋白）3、α、δ、γ顆粒（PF4、β-TG）4、開放管道、致密管道膜糖蛋白血小板的活化1、圓盤狀------多角形、多偽足形2、

GPⅡb/GpⅢa分子構(gòu)象變化、P-選擇素表達3、PF4、β-TG、TXA2/TXB2增高2424血小板活化分析血小板止血功能黏附功能釋放反應(yīng)聚集功能促凝作用血塊收縮25血小板止血功能直接與間接粘附GPⅠb/Ⅸ-vWF-膠原粘附功能26血小板粘附試驗血小板止血功能釋放反應(yīng)ADP、TXA2、5-HT、PAFFg、Fn、vWF血小板止血功能聚集功能GPⅡb/GpⅢa-Fg-GPⅡb/GpⅢaFn、vWFCa++282828血小板聚集試驗血小板止血功能促凝作用2929第3因子有效性血小板止血功能血塊收縮30第三節(jié)血小板檢驗一、血小板粘附試驗二、血小板聚集試驗三、血小板膜糖蛋白四、血小板活化分析五、血小板第3因子有效性檢測六、血小板自身抗體31一、血小板粘附試驗（PAdT）原理：公式：粘附率=

粘附前PLT-粘附后PLT粘附前PLT×100%玻球瓶法、玻珠柱法和玻璃濾過器法等，參考范圍各不相同，影響因素多，難以標準化，臨床應(yīng)用受限制。32臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)與血栓性疾病減低：血小板功能缺陷、血管性血友病，使用抗血小板藥物33二、血小板聚集試驗原理：PRP誘聚劑34PRP透光率PPP透光率TM最大透光率platelet-richplasma富含血小板的血漿（PRP）platelet-poorplasma貧血小板的血漿（PPP）35臨床意義增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。降低遺傳性/獲得性血小板功能缺陷血小板無力癥（ADP、膠原、腎上腺素、凝血酶、花生四烯酸）巨血小板綜合征（瑞斯托霉素）儲存池缺陷癥（ADP、膠原、凝血酶）使用抗血小板藥物監(jiān)測抗血小板藥物與判斷療效36阿司匹林（花生四烯酸）、氯吡格雷（ADP）1、光學(xué)比濁法（常用）2、全血電阻抗法（不離心，接近生理狀態(tài)，手術(shù)前血小板聚集功能評價、血小板聚集功能增高監(jiān)測、抗血小板藥物療效觀察，麻煩，檢測時間長，不敏感）3、剪切誘導(dǎo)法4、光散射比濁法5、微量反應(yīng)板法6、自發(fā)性血小板聚集371、ADP、COL、腎上腺素（EPI）、花生四烯酸（AA）、瑞斯托霉素（RIS）（通過與GPⅠb和vWF介導(dǎo)聚集）2、與濃度有關(guān)（聚集功能亢進時使用低濃度，聚集功能缺陷時使用高濃度）3、與疾病種類有關(guān)誘導(dǎo)血小板聚集的激活劑38不同疾病使用不同誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集曲線39三、血小板膜糖蛋白（plateletmembraneglycoprotein）檢測401、巨血小板綜合征：GPⅠb-Ⅸ或GPⅤ基因缺陷2、血小板無力癥：GPⅡb-Ⅲa、FIB-R3、血小板貯存池病缺陷?。é令w粒缺乏與CD62P表達減低或缺乏）：CD62P表達減低4、血栓前狀態(tài)與血栓性疾病：GPⅡb-Ⅲa、FIB-R表達增加、CD62P或CD63（溶酶體釋放）表達增加對血小板功能缺陷具有特異性診斷價值三、血小板膜糖蛋白41四、血小板活化分析血小板形態(tài)PS暴露并結(jié)合凝血因子膜糖蛋白分子數(shù)量、分布與構(gòu)象改變血小板微粒形成顆粒釋放花生四烯酸代謝421、FIB-R→GPⅡb/Ⅲa的標志CD62P→α顆粒釋放的標志CD63→溶酶體釋放的標志2、PS和凝血因子結(jié)合水平反映血小板的凝血功能3、β-TG、PF4（靈敏度高，血栓性疾病可升高到參考值的4-6倍）43四、小板活化分析4、AA代謝產(chǎn)物TXA2不穩(wěn)定，30秒很快轉(zhuǎn)變成TXB2

TXB2（體內(nèi)活化產(chǎn)生）TXB2（體外活化產(chǎn)生）44DM-TXB2（尿液去二甲基-TXB2）11-DH-TXB2（11-脫氫-TXB2）酸肝內(nèi)氧化反映血小板的AA代謝狀態(tài)尿液排出四、血小板活化分析五、血小板第3因子有效性檢測

病人血漿正常人血漿組別PRPPPPPRPPPPⅠPF3

Ⅱ

PF3

混合血漿做類似APTT試驗。參考值：I組比II組結(jié)果延長不超過5秒。臨床意義（意義與PS相似，但更有助于判斷PS暴露是否正常）

降低見于先天性血小板第3因子缺乏癥、血小板無力癥、肝硬化、MDS、尿毒癥、DIC、再生障礙性貧血以及某些藥物的影響等。45六、血小板自身抗體分類血小板相關(guān)免疫球蛋白（血小板相關(guān)抗體）：PAIgG、

PAIgM、PAIgA血小板特異性蛋白自身抗體（血小板特異性自身抗體）：抗GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅠb/Ⅸ藥物相關(guān)自身抗體同種血小板自身抗體臨床意義診斷、鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或自身免疫性血小板減少紫癜（AITP）指導(dǎo)用藥及判斷療效46第四節(jié)凝血因子的檢驗

在凝血活性PT、APTT、TT的篩選基礎(chǔ)上，選擇性檢測凝血因子的含量

47APTTPTTT延長正常正常提示內(nèi)源性因子異常：尤其是Ⅷ、IX、XI；不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ、抗IX抗體正常延長正常提示外源性因子異常(FVII）；Vitk缺乏（II、VII、IX、X）；嚴重肝??；延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多延長延長延長纖維蛋白原缺乏癥；FDP增多；血中抗凝物質(zhì)增多；肝功能衰竭第四節(jié)凝血因子的檢驗

48一、纖維蛋白原檢測二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測三、血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測四、組織因子五、凝血因子ⅩIII六、凝血活化分子標志物一、纖維蛋白原檢測方法：試管法、血凝儀法參考值：2～4g/L臨床意義：增高：急性時相反應(yīng)、血栓前狀態(tài)

減低：DIC晚期、低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥49二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測外源性凝血因子缺乏的定量試驗原理:受檢血漿分別加入乏II、V、VII、X基質(zhì)血漿后，加入兔腦粉和鈣溶液后作PT測試，以各自的標準曲線為依據(jù)，分別計算受檢血漿的因子促凝活性。50

臨床評價：

外源凝血系統(tǒng)篩選試驗異常⒈增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病⒉減低見于肝病變（FVII）、維生素K缺乏（FVII）、DIC（FV）和先天性凝血因子缺乏等⒊外科手術(shù)風(fēng)險判斷（

II、VII、X>60%，V>35%）51二、血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測三、血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測原理：受檢血漿分別加入乏VIII、IX、XI、XII基質(zhì)血漿后，作APTT測試，以各自的標準曲線為依據(jù)，分別計算受檢血漿的因子促凝活性。臨床評價：

內(nèi)源篩選基礎(chǔ)上的凝血因子促凝活性

血友病評價和分型的重要指標52四、組織因子嚴重感染所致內(nèi)毒素血癥、嚴重創(chuàng)傷、休克、DIC、M3等TF含量或活性增加。五、凝血因子ⅩⅢ肝臟疾病、SLE、DIC等引起獲得性缺乏先天性缺乏53FⅡFⅡaFⅩaF1+2(血漿凝血酶原片段1+2)六、凝血活化分子標志物（一）血漿凝血酶原片段1+2增高見于血栓前狀態(tài)與血栓性疾病、急性心肌梗死、易栓癥與靜脈血栓形成抗凝治療有效后，由原來高濃度降到正常水平54FgFMFⅡaFPA(血漿纖維蛋白肽A)FPB六、凝血活化分子標志物（二）血漿纖維蛋白肽A增高血栓前狀態(tài)與血栓性疾病對DIC診斷靈敏度較高，早期DIC診斷試驗之一55六、凝血活化分子標志物（三）血漿凝血酶-抗凝血酶