地震后兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

270ChineseMentalHealthJournal,Vol23,No.4,2009■應(yīng)激與心理健康?地震后兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素（綜述）+、孫宇理1’2朱莉琪1（1中國科學(xué)院心理研究所發(fā)展與教育心理研究室，北京1001012中國科學(xué)院研究生院，北京100101/通信作者：Email：zhulq@）【關(guān)鍵詞】地震；兒童；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；綜述doi：10.3969/j,issn.1000—6729.2009.04.010中圖分類號：B845.67,R749.5文獻標識碼：A文章編號：1000—672912009）004—0270-055.12四川汶川地震造成了嚴重的生命和財產(chǎn)損失。自然災(zāi)難帶來的創(chuàng)傷會對人的心理健康造成短期和長期影響.?訓(xùn)，由于兒童對創(chuàng)傷的易感性，町能會引發(fā)嚴承的心理問題【鋪J。兒童常見的災(zāi)難后反應(yīng)包括各種睡眠問題、學(xué)習(xí)能力喪失、注意力下降、創(chuàng)傷情境激發(fā)的闖人性畫面和思維、重復(fù)扮演創(chuàng)傷卡H關(guān)的游戲、對創(chuàng)傷回憶的恐懼、對危險的過度警覺、自我的整個過程‘14-15］。近期的研究主要采用兒童修訂版事件影響量表、兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指標、心理疾病診斷統(tǒng)計手冊（標準四）中的兒童PTSD指標來評估兒童的PTSD癥狀。本文綜述了兒童災(zāi)難后心理健康的影響因素，著蘑闡述地震對兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的影響。效能感降低、不安令感加劇、喪失對日常活動的興趣、憤怒、易激惹、抑郁、內(nèi)疚和失去希望【_M】。部分兒童叮能會患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PostStressTraumatic1創(chuàng)傷暴露程度1.1地震級別和地理位置地震級別、地理位置影響了兒童的震時經(jīng)歷和震后損失，從而影響r兒童的心理健康狀況。地震級別越高、離震中越近，患PTSD的可能性就越大。1999年希臘雅典地震5個月后，Groome等調(diào)查了不同地區(qū)兒童個人安全受到威脅的程度、FISD和Disorder，PTSD）以及并發(fā)的抑郁、焦慮。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是災(zāi)難后最嚴重的心身障礙，在個體經(jīng)歷威脅生命安全的創(chuàng)傷性事件之后可能會｝“現(xiàn)，核心癥狀有三組：闖人性癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀‘81。Terr第一次將兒童創(chuàng)傷后的反應(yīng)和成人創(chuàng)傷后的焦慮癥狀，發(fā)現(xiàn)兒童居住地離震中越近，經(jīng)歷的破壞越大，越多地報告PTSD和焦慮癥狀??引。地震6到7個月后，Giannopoulou等使用地震創(chuàng)傷問卷、抑郁自評量表、兒童抑郁量表、兒童焦慮量表以及兒童修訂版事件影響量表來評估兒童的PTSD、焦慮和抑郁癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地震級別能很好地預(yù)測兒童的抑郁程度，地理位置能很好地預(yù)測兒童的焦慮和IrFSD分數(shù)【1710反應(yīng)區(qū)分開來，Terr對美國喬奇拉兒奄綁架事件進行了一項深入的縱向研究，發(fā)現(xiàn)了一些兒童特有的癥狀，并提出了針對兒童的創(chuàng)傷評估標準一4“°Pynoos和Eth認為創(chuàng)傷會從根本上破壞兒童發(fā)展的正常過程“2|，同時Pynoos等在校園狙擊事件后使用兒童PTSD反應(yīng)指標調(diào)查了159名兒童，結(jié)果表明兒童PTSD癥狀與接觸暴力事件的程度相關(guān)“3|。研究者針對兒童制定了特殊的PTSD量表，如Fredericks985)制定的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)指標、Saigh(1989)1999年希臘AnoLiosia地震3個月后，Roussos等評估了不同暴露地區(qū)兒童的行為表現(xiàn)，使用地震暴露程度問卷、震后應(yīng)激障礙反應(yīng)指標以及抑郁自評量制定的兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激量表，但這些量表并沒有包括所有兒童特有的創(chuàng)傷反應(yīng)癥狀，或者只包括了PTSD三組癥狀的一兩組舊】。隨后的研究考察了創(chuàng)傷對兒童的影響，進一步證實了兒童會經(jīng)歷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙表來測查兒童應(yīng)激和抑郁反應(yīng)的嚴重程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，震中城市兒童經(jīng)歷的地震破壞程度顯著高于離震中10公里外的城市，其客觀經(jīng)歷和主觀體驗更為劇烈，PTSD指標分數(shù)顯著高于較遠城市“8|?；痦椖浚褐袊茖W(xué)院知識創(chuàng)新工程重要方向項目〈汶〕11地震災(zāi)區(qū)心理援助應(yīng)急研究》(KKCXI.vw—05)萬方數(shù)據(jù)中同心理衛(wèi)牛雜志2009年第23卷第4期1999年土耳其地震5?8個月后，Sahin等采用災(zāi)難影響量表、修訂的事件影響量表、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀量表、癥狀自評量表、學(xué)校表現(xiàn)量表、生存理由量表調(diào)查了不同地區(qū)兒童的PTSD癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，震中地區(qū)兒童和青少年在地震暴露、創(chuàng)傷應(yīng)激和學(xué)習(xí)成績下降方面得分較高..引。另外，Bulut采用自訂的兒奄PTSD量表考察了不同地區(qū)兒童的PTSD癥狀，發(fā)現(xiàn)震中城市的兒童患有PTSD的町能性高達73%,比其它城市的兒童高出6倍左右舊J。1.2震時經(jīng)歷和震后損失震時客觀經(jīng)歷包括自己、親人、朋友是否被埋，自己、親人或朋友受傷是否嚴重，是否參與救火，是否目睹他人死亡或嚴重受傷，是否聽說親人死亡或者嚴重受傷的事件。主觀體驗是指是否擔(dān)心自己死亡或受到嚴重傷害，是否擔(dān)心親人朋友死亡或受到嚴莆傷害?？陀^經(jīng)歷影響了兒奄的主觀體驗，自己受傷或目睹他人傷亡嚴霍的兒童對地震的體驗更加強烈°La.bor等人采用創(chuàng)傷暴露問卷、創(chuàng)傷分離和悲傷量表、兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指標來考察土耳其地震后兒童的心理『口J題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，看見他人嚴重受傷、數(shù)天缺乏睡眠或食物的兒童出現(xiàn)更多的情緒癥狀（易激惹、自責(zé)、快感缺乏），自己被埋受傷、缺乏睡眠或食物的兒章出現(xiàn)更多的分離癥狀（感知覺扭曲、自主身體扭曲）［211°Roussos等對AnoLiosia地震的研究發(fā)現(xiàn)，對地震的主觀體驗比客觀經(jīng)歷更能預(yù)測其PTSD癥狀1181°Giannopoulou等對雅典地震的研究發(fā)現(xiàn)，地震發(fā)牛時的恐懼感受能很好地預(yù)測PTSD的嚴重程度，特別是在直接受災(zāi)兒童群體中，恐懼感受是預(yù)測焦慮癥狀的最佳指標III一。震后的損失和困難包括親人或朋友死亡、房屋嚴重損壞、移民霞建和居住設(shè)施方面的問題。損失嚴重的兒童震后經(jīng)常遇到壓力事件，更容易回憶起創(chuàng)傷性經(jīng)歷，表現(xiàn)出再體驗和同避的應(yīng)激癥狀以及并發(fā)的焦慮、抑郁等。1999年雅典地震6個月后，Kolaitis使用地震暴露問卷、兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙反應(yīng)指標、兒童抑郁量表、兒童焦慮性情緒障礙篩查表來考察雅典地震后兒童的心理健康狀況。同時，使用地震經(jīng)歷問卷、事件影響量表、焦慮狀態(tài)和特征量表、子女問題問卷來考察父母對兒童的評估。研究發(fā)現(xiàn)，自己或親人受傷、房屋嚴重損壞的兒章PTSD分數(shù)更高，在地震中受傷的兒奄表現(xiàn)出更多的闖入性癥狀，親人或朋友受傷的兒奄表現(xiàn)H；更多的回避癥狀陋j。2個體特征2.1年齡萬方數(shù)據(jù)271面對災(zāi)難帶來的創(chuàng)傷，年幼兒童町能比年長兒童表現(xiàn)出更多的PTSD癥狀°Pynoos和Eth認為青少年有更多的認知技巧，可以形成更多的認知雨構(gòu)和內(nèi)部行動計劃，從而保持正常狀態(tài)，而年幼兒童更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙“21。一系列研究表明r年齡效應(yīng)的顯著性，但仍存在爭議°Chen等發(fā)現(xiàn)年幼兒童報告更多的PTSD癥狀，小學(xué)組男孩比女孩報告更多的麻木和不適應(yīng)癥狀，但是初中組男生比女牛表現(xiàn)出更少的負面情感和內(nèi)疚感舊JoGiannopoulou等發(fā)現(xiàn)，年齡對兒童PTSD癥狀效應(yīng)硅著，年幼兒童報告更多的PTSD癥狀，尤其是回避行為IIIJo另外，對學(xué)前兒童PTSD癥狀的研究表明，由于其防御和應(yīng)對方式較為被動和單一，很難用語占表達自身的處境，無法主動獲得社會心理資源，可能會表現(xiàn)出更多的心理問題°Fujita等對2004年日本新滹地震的研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)前兒童PTSD相關(guān)的行為變化比學(xué)齡兒童更為劇烈IIIJoYorbik等評估rl999年土耳其馬爾馬拉地震后不同年齡階段的兒章創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理疾病診斷統(tǒng)計手冊（標準四）對學(xué)前兒童PTSD的診斷不夠敏感，需要針對學(xué)前兒童制定更為敏感的標準哺J°2.2性別大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)女孩表現(xiàn)出更多的心理問題，可能是由于女孩的情緒體驗和表達較為強烈，更傾向于表達恐懼和焦慮情緒。Chen等發(fā)現(xiàn)，女孩報告了更多的PTSD癥狀，而男孩則表現(xiàn)出有限的負面情感和內(nèi)疚感【23l°Roussos等發(fā)現(xiàn)，女孩對地震的主觀體驗比男孩更為強烈，而男孩更多地表達報復(fù)性情緒，例如對政府救援行動的不滿以及對上帝的憤怒“8。。Giannopoulou等發(fā)現(xiàn)，地震后女孩更多地表現(xiàn)出焦慮情緒，尤其足存間接受災(zāi)群體中，性別足預(yù)測焦慮水平的最佳因素...一。性別對兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響也存在不一致的結(jié)論°Labor等的研究發(fā)現(xiàn)，震后分離和悲痛癥狀沒有性別差異【2l°°Kolaitis等發(fā)現(xiàn)，兒童的PTSD分數(shù)沒有性別差異，但男孩的抑郁分數(shù)高于女孩僻l°Ehlers和Clark提出了PTSD的認知模型.認為個體對創(chuàng)傷性事件及其后果的評估對創(chuàng)傷后適應(yīng)的影響很大，對自身和l什界的負面評價可能會導(dǎo)致對事件后果和消極反應(yīng)的夸大的感知I】。一系列研究表明，創(chuàng)傷暴露后對自身和世界的負面評價可以預(yù)測PTSD癥狀‘”圳。由于兒童認知和社會性情緒發(fā)展的階段不同，需2.3認知因素272要進一步考察小同年齡階段的兒童對創(chuàng)傷性事件的最初評價，及其和PTSD癥狀之問的關(guān)系°Ehlers等發(fā)現(xiàn)、F—均年齡12歲的兒童在發(fā)牛車禍3?6個月后PTSD的發(fā)乍率與其在車禍2—4周后對閃凹、孤立和憤怒這些反應(yīng)的負『白f認知自.關(guān)舊JoMeiser—Stedman等發(fā)現(xiàn)發(fā)生車禍2?4劇后測查的認知網(wǎng)素能預(yù)測6個〕[后平均年齡為14歲的青少年的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)例1°Bryant等選取了經(jīng)歷過創(chuàng)傷性受傷事件的7?13歲兒奄，使用兒童急性應(yīng)激反應(yīng)問卷、兒童版創(chuàng)傷后認知鼉表、心理疾病診斷統(tǒng)計手冊（標準四）中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指標進行測查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后最初階段對易感性的負面認知比最初的應(yīng)激反應(yīng)更能有效預(yù)測慢性PTSD的嚴雨程度”11。3環(huán)境因素3.1家庭災(zāi)難經(jīng)歷及其影響可能會導(dǎo)致父母產(chǎn)生無望感，加重其抑郁感，損害父母的心理健康，減少父母對兒童的關(guān)注，破壞穩(wěn)定的親子—關(guān)系，從而影響兒奄的心理健康°Kolaitis等的研究發(fā)現(xiàn)，移民母親報告震后需要化更長的時間來恢復(fù)并保持冷靜，會【ul避兒童fl{現(xiàn)的問題并避免思考地震帶來的后果【l8|°Wickrama等對2004年斯咀蘭卡海嘯的研究發(fā)現(xiàn)，消極的親子關(guān)系對應(yīng)于青少年高水平的抑郁和PTSD癥狀，母親的抑郁癥狀加劇r海嘯造成的心理損失對青少年心理健康的影響No1°Endo等對2004年日本新滹地震的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，父母n我評定的心理狀態(tài)越差，兒童的行為變化就越強烈，且該變化持續(xù)的fl寸問越長E32]°Proc.tor等對1994年北陵地震的研究發(fā)現(xiàn)，良好的家庭環(huán)境面對無法控制的或高度的危險時可能無法起到保護作用，可能是因為對子女持支持、負責(zé)態(tài)度的父母面臨著較大的教養(yǎng)壓力，從而惡化了兒童的心理問題。331。3.2學(xué)校學(xué)校是兒童成長和學(xué)習(xí)的主要場所，災(zāi)難對學(xué)校的破壞可能會給學(xué)生帶來更多的心理創(chuàng)傷，使其無法得到安全感，表現(xiàn)出更多的不適應(yīng)行為。學(xué)校葦建工作緩慢，無法恢復(fù)先前的q：活方式，會使兒童對、1j前生活失望，產(chǎn)生退縮行為和抑郁感受，進而引發(fā)一系列失調(diào)癥狀。中國臺灣9.21地震后，Chen等考察了震中附近兒奄和青少年2年內(nèi)PTSD癥狀的范圍和嚴重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)校破壞情況主效應(yīng)顯著，學(xué)校受災(zāi)越嚴重，學(xué)生越多地表現(xiàn)出PTSD癥狀，包括首復(fù)體驗或凹避、麻木或不適應(yīng)的癥狀…。萬方數(shù)據(jù)ChineseMentalllealthJournal，Vol23，No.4，2009同時，學(xué)校的重建也為兒童從創(chuàng)傷巾恢復(fù)提供了資源和社會支持，當(dāng)兒童得到老師、朋友支持時，更樂意參‘-JNF1常生活中來"]oSahin等在土耳其地震后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消極的學(xué)校表現(xiàn)魁預(yù)測兒章和青少年P(guān)TSD癥狀的最佳指標，可見在學(xué)校進行評估上作十分重要，可以辨別出最需要直接心理支持的學(xué)生..9|。2004年日本新滹地震后，教育部認證的臨床心理咨詢師對初中和高中學(xué)生進行了短期心理干預(yù)，對老師進行了震后培訓(xùn)，包括照顧學(xué)生并制定心珥！教育計劃、持續(xù)監(jiān)控并檢夼學(xué)牛及其家庭的心理狀態(tài)、維持教學(xué)秩序并照顧自己的心身反應(yīng)。同時，對學(xué)生進行了心理十預(yù)，為家長、老師、學(xué)校護理人員提供咨詢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)校系統(tǒng)的心理干預(yù)十分有效mJ。4時間因素創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)作的H寸問不同定，大多數(shù)在幾個月后發(fā)牛，也町能在l周后甚至30年后才發(fā)生，并且隨著時問變化有不同的癥狀表現(xiàn)。約有30%的患者叮以完傘康復(fù)，40%患者持續(xù)有輕微癥狀，20%患者有較嚴重的癥狀，10%的患者癥狀持續(xù)不會改善甚至更惡化|35|。但長期追蹤兒童災(zāi)難后PTSD癥狀的縱向研究很少，需要進一步考察兒童的PTSD癥狀在不同階段的表現(xiàn)，研究其PTSD癥狀完整的發(fā)展過程。Chen等在臺灣9.21地震1年后、2年后進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)第1年最常見的葦復(fù)體驗/回避癥狀包括過度警覺（50.9%）、擔(dān)心不幸再次發(fā)生（28.2%）、情境引發(fā)的心理痛苦（25.4%）、闖入性畫面、聲音和思維（22.8%），同避與創(chuàng)傷有關(guān)的思維（22%）和夸大的驚嚇反應(yīng)（20.1%）；最常見的麻木/不適應(yīng)癥狀包括難以集中注意力（19.3%）、記憶受損（16.7%）、睡眠問題（16.7%）和限制性負面影響（15.7%）。第二年最常見的雨復(fù)體驗/同避癥狀包括過度警覺（32.6%）、擔(dān)心不幸再次發(fā)生（18.3%）、情境引發(fā)的心理痛苦（16.4%）、回避｝孑創(chuàng)傷有關(guān)的思維（15.1%）、易激惹和憤怒反應(yīng)（14.8%）和闖人性景象、聲音和思維（14.2%）；最常見的麻木/不適應(yīng)癥狀包括難以集中注意力（13.7%）、睡眠問題（13.6%）、記憶受損(12.5%)和限制性負面影響(11.3%)?？梢?，PTSD癥狀在不同階段有不同表現(xiàn)，各癥狀的比率從第1年到第2年持續(xù)下降，整體的情況是朝積極方向發(fā)展的，但持續(xù)霞復(fù)體驗/回避癥狀的比例并沒有下降很多心31。中同心理Eq—.雜志2009年第23卷第4期5總結(jié)由于災(zāi)難種類、災(zāi)難級別、地理位置、測量時間、樣本選取、測量下具以及評估方式的不同，各研究得出兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患病率和嚴重程度各不相同。雖然有大量研究證實J,地震暴露的劑鼉效應(yīng)，但仍有些研究發(fā)現(xiàn)低暴露地區(qū)的兒童PTSD比率也很高m]。同時，對年齡和性別的效應(yīng)仍有爭議“71，需要進一步考察研究，考慮是否需要針對特定年齡特定性別的兒童分別進行心理測毓和干預(yù)。由于大多數(shù)研究采取自評量表的方式，缺乏深入的訪談，大多是災(zāi)難發(fā)生半年到一年內(nèi)進行的調(diào)查，缺乏長期的追蹤，無法了解兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生發(fā)展的過程。四川5.12地震后，大量兒童親身經(jīng)歷了地震的恐怖場面，遭受了嚴重的個人和家庭損失，可能會出現(xiàn)一系列短期和長期的心理問題。國內(nèi)關(guān)于兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究較少，考察唐III地震的研究樣本量較小、考察時間較晚，尚未得出肯定的研究結(jié)論s哪！。由于跨文化的差異性和四川5.12地震的特殊性，需要進一步調(diào)查分析、收集數(shù)據(jù)，制定針對中國兒童的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表，并使用特定的量表對震后兒童作出系統(tǒng)的評估，從而制定棚應(yīng)的心理干預(yù)和治療計劃。同時，專業(yè)人員應(yīng)為父母和老師提供震其有安傘感，使其重新恢復(fù)熟悉的日常事務(wù)，保持廣大兒童的心理健康。參考文獻[I]LiVanouM，Basog1uM，Sa1ciog1uE，etaLTraumaticStressResponsesinTreatment—SeekingEarthquakeSurvivorsinTu出ey[J].JNervMentDis，2002,190(12)：816—

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