呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南第1頁(yè)/共37頁(yè)醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加6—21倍第2頁(yè)/共37頁(yè)VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行吸入帶菌氣溶膠氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰高強(qiáng)度致病菌第3頁(yè)/共37頁(yè)醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾病（例如惡性腫瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長(zhǎng)時(shí)間住院低血壓營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）第4頁(yè)/共37頁(yè)醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開(kāi)胃管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002第5頁(yè)/共37頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險(xiǎn)因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植第6頁(yè)/共37頁(yè)RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干預(yù)因素第7頁(yè)/共37頁(yè)VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來(lái)在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭(zhēng)議很多，尚無(wú)定論。最常見(jiàn)致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt第8頁(yè)/共37頁(yè)ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002第9頁(yè)/共37頁(yè)VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS第10頁(yè)/共37頁(yè)臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies第11頁(yè)/共37頁(yè)BacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22第12頁(yè)/共37頁(yè)ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80第13頁(yè)/共37頁(yè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%第14頁(yè)/共37頁(yè)臨床肺部感染評(píng)分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

第15頁(yè)/共37頁(yè)簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)數(shù)值012體溫，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17氣道分泌物少量中等（非膿性）大量，膿性PaO2/FiO2，mmHg>33

<33胸片無(wú)浸潤(rùn)影斑片狀浸潤(rùn)融合片狀注：氣道吸取物或痰培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)0分有細(xì)菌生長(zhǎng)1分兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者培養(yǎng)與格蘭染色一致2分第16頁(yè)/共37頁(yè)微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度（一）痰

痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2．5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106fu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

（三）防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)

如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

（四）支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)

如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。

（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)

這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。

痰涂片革蘭染色(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏第17頁(yè)/共37頁(yè)

VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無(wú)創(chuàng)方法：

ETA經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開(kāi)胸肺活檢:“可能”金標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)/共37頁(yè)新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)第19頁(yè)/共37頁(yè)治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥第20頁(yè)/共37頁(yè)濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí)應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例

(%)

第21頁(yè)/共37頁(yè)人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！第22頁(yè)/共37頁(yè)痰液的引流吸痰體位引流第23頁(yè)/共37頁(yè)治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療第24頁(yè)/共37頁(yè)VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時(shí)尚無(wú)法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。第25頁(yè)/共37頁(yè)針對(duì)VAP錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

能夠增加病死率參考文獻(xiàn)病例數(shù)病死率（正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p<0.05*總病死率,#歸因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997第26頁(yè)/共37頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動(dòng)桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998第27頁(yè)/共37頁(yè)抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開(kāi)始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)?？咕幬锏哪繕?biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開(kāi)始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。第28頁(yè)/共37頁(yè)一、目標(biāo)治療的藥物選擇

指南指出，早發(fā)ＶＡＰ發(fā)生在機(jī)械通氣≤４ｄ，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發(fā)ＶＡＰ發(fā)生在機(jī)械通氣＞１５ｄ，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌［如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）］引起。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道多重耐藥菌的發(fā)生呈逐年上升的趨勢(shì)。第29頁(yè)/共37頁(yè)關(guān)于不同病原菌的抗菌藥物

目標(biāo)治療，指南中有以下幾點(diǎn)建議：（１）接受單藥治

療的銅綠假單胞菌感染可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，聯(lián)合用藥

可降低不充分治療及無(wú)效治療的發(fā)生率，因此對(duì)于

重癥的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可采用聯(lián)合用

藥。（２）泛耐藥或者全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染引

起的ＶＡＰ主張兩類或者３類抗菌素聯(lián)合用藥。（３）

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見(jiàn)的產(chǎn)ＥＳＢＬｓ

的革蘭陰性桿菌，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素

類藥物。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥

物的耐藥增加，而替加環(huán)素仍有較高的敏感性，可作

為一種治療選擇。（４）對(duì)于ＭＲＳＡ感染引起的

ＶＡＰ，但尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利

奈唑胺中哪一類藥物是治療ＭＲＳＡ引起ＶＡＰ的最

佳選擇。（５）對(duì)ＭＲＳＡ與革蘭陰性菌的混合感染以

及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。

值得注意的是由于替加環(huán)素不能覆蓋銅綠假單胞

菌，因此使用替加環(huán)素治療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥覆蓋

銅綠假單胞菌感染。

第30頁(yè)/共37頁(yè)二、經(jīng)局部使用抗菌藥物

指南建議對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身

抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基

糖苷類或多黏菌素類等藥物治療（２Ｃ）。使用全身抗菌藥物的治療多藥耐藥／泛耐藥（ＭＤＲ／ＰＤＲ）感染（如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌）引起的ＶＡＰ，其治愈率甚至低于５０％［３］。其中一個(gè)重要原因在于通過(guò)靜脈給藥時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想。局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的２００倍，血漿谷濃度在可

接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在

其２０倍以上［４］。局部用藥既可以提高組織中的藥

物濃度，也可避免全身用藥過(guò)量導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)［５］。但是合適的劑量、療程仍待充分的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)探討。第31頁(yè)/共37頁(yè)三、抗菌藥物使用的療程

１.暢抗感染治療的療程：

指南推薦ＶＡＰ抗感染療程一般為７～１０ｄ，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間（１Ｂ）。療程是否恰當(dāng)是決定治療成功的關(guān)鍵一環(huán)。Ｃｈａｓｔｒｅ等［６］比較了ＶＡＰ抗感染治療８ｄ和１５ｄ的療程，結(jié)果顯示，８ｄ組和１５ｄ組在機(jī)械通氣時(shí)間、ＩＣＵ留治時(shí)間和病死率方面無(wú)差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，８ｄ組的ＣＰＩＳ高于１５ｄ組。短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無(wú)膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無(wú)效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。值得注意的是，抗感染治療的療程強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在治療過(guò)程中應(yīng)該對(duì)臨床及微生物學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估，才能恰當(dāng)把握停藥時(shí)間。第32頁(yè)/共37頁(yè)２暢降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)。即一旦診斷，就要盡快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預(yù)后（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時(shí)間），一旦獲得最初病原學(xué)培養(yǎng)和細(xì)菌敏感性試驗(yàn)結(jié)果，就要換用窄譜