咳嗽中醫(yī)診療指南

咳嗽中醫(yī)診療指南第1頁/共34頁1.概述第2頁/共34頁1.1中醫(yī)之咳嗽咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證。它既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲成為咳嗽。臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱?？人灾家娪凇秲?nèi)經(jīng)》，并以臟腑命名，分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。明·朱棣《普濟方·咳嗽門·諸咳嗽》則分熱嗽、冷嗽、肺氣嗽和飲氣嗽四種，后張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感內(nèi)傷兩大類。第3頁/共34頁全

程應用溫法的依據(jù)

隨著自然環(huán)境和社會環(huán)境的變化，疾病譜也在發(fā)生變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人民健康。近年來對相關(guān)疾病開展了眾多研究，對咳嗽的病因病機及治療方法認識的不斷深入，豐富了咳嗽證治的內(nèi)容?？人缘牟∫蛞巡痪窒抻谕飧泻蛢?nèi)傷，目前更重視環(huán)境因素及咽喉、鼻疾所致咳嗽，病理機制也有所創(chuàng)新，重視風邪犯肺、邪熱結(jié)咽、胃氣上逆、肝火犯肺、諸臟先傷后傳于肺和外感內(nèi)傷互為因果等。尤其在“風咳”方面取得重要成果。第4頁/共34頁

1.2西醫(yī)對咳嗽認識現(xiàn)代醫(yī)學認為咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽＞8周。常見急性咳嗽包括普通感冒和急性氣管-支氣管炎；亞急性咳嗽常見原因包括感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征和咳嗽變異性哮喘；慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃食道反流性咳嗽等。上述咳嗽均可參考本指南治療。

第5頁/共34頁2.診斷與鑒別診斷第6頁/共34頁2.1診斷要點（1）咳而有聲，咯痰或無痰。（2）由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)，多病程較長，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀。第7頁/共34頁2.2鑒別診斷 （1）.肺脹：肺脹是多種慢性肺系疾病反復遷延而致，除咳嗽癥狀外，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚則肢體浮腫，面色晦暗。病機為肺脾腎功能失調(diào)，痰濁、水飲與瘀血互結(jié)。病情纏綿，經(jīng)久難愈。（2）.肺癰：以咳吐大量腥臭膿血痰為特征，多伴有咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥。病機為熱壅血瘀、蘊毒化膿而成癰。根據(jù)病變病理演變過程，可分為初期、成癰期、潰膿期和恢復期。第8頁/共34頁（3）.肺癆：以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀。其發(fā)病是由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，癆蟲侵肺所致。 （4）.肺癌：近期發(fā)生的嗆咳、頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。其病機為臟腑陰陽氣血失調(diào)、正氣虛弱，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成。第9頁/共34頁

3.病因病機第10頁/共34頁咳嗽通常分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩類，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時邪及環(huán)境因素所致；內(nèi)傷咳嗽為飲食、情志、它臟疾患等內(nèi)傷病邪引起。內(nèi)傷咳嗽多因外感等遷延不愈、臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)咳嗽反復發(fā)作，病勢纏綿，臨床外感癥狀已不典型，但尚未出現(xiàn)明顯臟腑虧虛之證。總之，均是肺氣不宣，失于肅降，迫氣上逆，而作咳嗽。第11頁/共34頁

4、辨證論治第12頁/共34頁

4.１辨證要點

外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴見他臟兼證。外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、胃氣上逆、肝火犯肺多以邪實為主兼有虛象，陰津虧耗則屬虛，而其他風盛攣急、邪熱結(jié)咽之咳嗽，以嗆咳陣作，喉癢或胸悶為主，不伴有肺衛(wèi)表證，亦無明顯臟腑虛實表現(xiàn)。第13頁/共34頁

4.2治療原則咳有外邪為患，也有內(nèi)傷之異，或兼而有之。治隨證出，法從候來，除止咳之外，尚有散寒、清熱、潤燥、疏風、緩急、宣肺、化痰、利咽、降胃、瀉肝、養(yǎng)陰等法。第14頁/共34頁4.3分證論治4.3.1.風寒襲肺證證候：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機：風寒外束，內(nèi)襲于肺，肺氣失宣，肺氣閉郁，不得宣通。治法：疏風散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。加減：若夾痰濕，咳而痰粘、胸悶、苔膩者，加法半夏9g，厚樸9g，茯苓12g，以燥濕化痰；弱風寒外束，肺熱內(nèi)郁，俗稱“寒包火”可用麻杏石甘湯；若素有寒飲伏肺而兼見咳嗽上氣、痰液清晰、胸悶氣急、舌質(zhì)淡紅、苔白而滑、脈浮緊或弦滑者，治以疏風散寒，溫化寒飲，可用小青龍湯加減。第15頁/共34頁4.3.2.風熱犯肺證證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲喑啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風，身熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，買浮數(shù)或浮滑。病機：風熱犯表，衛(wèi)表不和，肺失清肅，肺熱傷津。治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。加減：若咳甚，加金銀花12g，浙貝母9g，枇杷葉9g以清熱止咳；肺熱甚者，加黃芩9g，魚腥草12g,以清瀉肺熱；咽痛，加青果9g，射干9g以清熱利咽；若內(nèi)夾濕邪，證見咳嗽痰多、胸悶汗出、苔黃而膩、脈濡數(shù)者，加砂仁6g，佩蘭9g,以理氣化濕；熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，酌加南沙參12g，天花粉12g以清熱生津；痰中帶血者，加白茅根30g，藕節(jié)9g以涼血；若夏令夾暑濕，癥見咳嗽胸悶、心煩口渴、尿赤、舌質(zhì)紅、苔薄、脈濡數(shù)，加六一散。第16頁/共34頁4.3.3.燥邪傷肺證證候：干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄黃，脈小而數(shù)。病機：燥邪傷肺，耗津灼液，肺失清肅。治法：疏風清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯加減。加減：若痰質(zhì)清稀、惡寒無汗、苔薄白而干、脈浮弦，為涼燥之邪犯肺，衛(wèi)氣郁遏的表現(xiàn)，宜疏風散寒、潤肺止咳，用杏蘇散加減；若痰中帶血，配生地黃15g，白茅根30g以清熱止血；痰粘難出者加紫苑9g，瓜蔞9g,以潤肺化痰；咽痛明顯者，加玄參9g，馬勃6g以清潤咽喉。第17頁/共34頁4.3.4.風盛攣急證證候：咳嗽，干咳無痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，成反復性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。病機：風邪犯肺，邪客肺絡，氣道攣急，肺氣失宣。治法：疏風宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯加減。加減：偏于風寒者，宜加荊芥9g，防風9g，生姜6g以散風寒；偏于風熱者，宜加薄荷（后下）6g，桑葉9g,以散風寒；偏于痰熱者，加黃芩9g，魚腥草15g，金蕎麥15g,以清熱化痰；偏陰虛者，加麥冬9g，烏梅9g以養(yǎng)陰生津；久病者，宜加川芎9g，紅花6g,以化瘀通絡。第18頁/共34頁4.3.5.痰濕蘊肺證證候：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，胸悶，脘腹脹滿，納差，舌苔白膩，脈濡滑。病機：脾濕生痰，上漬于肺，痰濕蘊肺，肺失宣降。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減加減：寒痰較重，痰粘白如末，怕冷著，加干姜9g細辛3g溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參12g白術(shù)9g益氣健脾。第19頁/共34頁4.3.6.痰熱郁肺證證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。病機：痰熱郁肺，肺失清肅，熱邪久郁，熱傷肺絡。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。加減：痰熱甚者可加竹瀝10ml，天竺黃9g，竹茹9g以清熱化痰；痰黃如膿或腥臭，酌加薏苡仁30g，冬瓜仁12g，金蕎麥15g,以清熱化痰解毒。第20頁/共34頁4.3.7.胃氣上逆證證候：陣發(fā)性嗆咳、氣急、咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅，苔黃膩，脈弦弱。病機：胃氣上逆，痰濁壅中，肺胃失和。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥：旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減加減：若呃逆，泛酸較重者，加吳茱萸15g，煅瓦楞15g,以降逆制酸；痰多者，加浙貝母10g，紫苑10g，枇杷葉9g以化痰止咳。第21頁/共34頁4.3.8.肝火犯肺證證候：上氣咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機：肝失條達，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。第22頁/共34頁加減：火熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加梔子9g，牡丹皮9g，浙貝母9g，枇杷葉6g,以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼9g，旋復花（包煎）9g以利肺降逆；胸痛配郁金9g，絲瓜絡9g,以理氣和絡；痰粘難咯，酌加海浮石（先煎）9g，浙貝母9g，竹茹9g，瓜蔞9g以清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參9g，麥冬9g，天花粉15g，訶子9g以養(yǎng)陰生津斂肺。第23頁/共34頁4.3.9.肺陰虧虛證證候：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見血，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。病機：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤，肅降無權(quán)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。第24頁/共34頁加減：咳而氣促，加五味子6g，訶子9g以斂肺氣；痰中帶血，加牡丹皮9g，白茅根15g，仙鶴草15g，藕節(jié)9g以清熱止血；潮熱，酌加功勞葉9g，銀柴胡9g，青蒿（后下）9g，鱉甲（先煎）9g，胡黃連9g以清虛熱；盜汗，加烏梅9g，牡蠣（先煎）15g，浮小麥15g以收斂止?jié)?；咯吐黃痰，加海蛤粉（沖服）12g，黃芩9g以清熱化痰；手足心熱，夢遺，加黃柏9g，女貞子9g，旱蓮草9g，五味子6g以滋腎斂肺；兼氣虛者，可用生脈飲加減。第25頁/共34頁5.中成藥應用第26頁/共34頁5.1.疏風宣肺，利咽止咳類：蘇黃止咳膠囊：口服。一次3粒，一日3次。疏風宣肺，止咳利咽。適用于風邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時咳嗽，干咳無痰?；騿芸汝囎?，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘符合上述證候者。第27頁/共34頁5.2.疏風散寒，宣肺止咳類：

通宣理肺丸（膠囊、口服液）：口服。丸劑：水蜜丸一次7g個，大蜜丸一次2丸，一日2-3次。膠囊劑：一次2粒，一日2-3次?？诜海阂淮?0ml，一日2-3次。解表散寒，宣肺止咳。適用于風寒束表，肺氣不宣所致的咳嗽。

冬菀止咳顆粒劑5.3.清熱解毒，利咽止咳類：

藍芩口服液：口服，一次20ml，一日3次。清熱解毒，利咽止咳。主治急性咽炎，急性支氣管炎，肺胃實熱證所致的咳嗽，咽痛，咽干，咽部灼熱等癥。第29頁/共34頁5.4.清熱宣肺，化痰止咳類：

清肺消炎丸：每60丸重8g，周歲以內(nèi)小兒每次10丸，1-3歲每次20丸，3-6歲每次30丸，6-12歲每次40丸，12以上每次60丸，日3次口服。清熱宣肺，化痰止咳。主治痰熱阻肺，咳嗽氣喘，胸脅脹痛，吐痰黃稠；上呼吸道感染，急性支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作及肺部感染見上述證候者。第30頁/共34頁6.、調(diào)攝與預防第31頁/共34頁（1）.注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，尤其在氣候反常之時更要注意調(diào)攝。（2）.咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊濕生痰。風熱、風燥