圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度第1頁(yè)/共27頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度第2頁(yè)/共27頁(yè)一、目的合理應(yīng)用抗菌藥物，有效預(yù)防手術(shù)部位感染。文件依據(jù)：1.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》2.《普通外科I類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》3.《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》第3頁(yè)/共27頁(yè)二、適用范圍1.所有圍手術(shù)期需要應(yīng)用抗菌藥物以預(yù)防手術(shù)部位感染的病例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)）2.特別是I類(lèi)切口手術(shù)和重點(diǎn)手術(shù)（《二甲標(biāo)準(zhǔn)》第7章第3節(jié)第（6）條適用的手術(shù)與操作）第4頁(yè)/共27頁(yè)三、內(nèi)容（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則（二）抗菌藥物品種選擇原則（三）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用給藥方案（四）考核指標(biāo)（五）考核方法第5頁(yè)/共27頁(yè)（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)切口分類(lèi)第6頁(yè)/共27頁(yè)（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：預(yù)防用藥指征：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。需要使用時(shí)醫(yī)生應(yīng)在病歷中寫(xiě)明前述理由第7頁(yè)/共27頁(yè)（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，如上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等。此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。第8頁(yè)/共27頁(yè)（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則3.污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。第9頁(yè)/共27頁(yè)（一）手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥原則4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)。此類(lèi)不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。第10頁(yè)/共27頁(yè)

（二）抗菌藥物品種選擇原則1.根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。第11頁(yè)/共27頁(yè)

（二）抗菌藥物品種選擇原則3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌：如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如頭孢唑啉或頭孢呋辛。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選擇針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。第12頁(yè)/共27頁(yè)

（二）抗菌藥物品種選擇原則4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可選用克林霉素或去甲萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能者，可選用去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。第13頁(yè)/共27頁(yè)

（二）抗菌藥物品種選擇原則6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，嚴(yán)格限制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.不同手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇見(jiàn)附件2.圍術(shù)期預(yù)防用藥.doc8.侵入性診療操作（如介入診斷手術(shù)）患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》-《特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議》（見(jiàn)附件3）。第14頁(yè)/共27頁(yè)（三）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于輸注時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開(kāi)始給藥。擇期剖宮產(chǎn)在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物。3.I類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48-72小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用。第15頁(yè)/共27頁(yè)（三）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于輸注時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開(kāi)始給藥。擇期剖宮產(chǎn)在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。第16頁(yè)/共27頁(yè)（三）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用給藥方案2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物。3.I類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48-72小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用。第17頁(yè)/共27頁(yè)（四）考核指標(biāo)1.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例：I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)的）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%。其中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、白內(nèi)障手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入等手術(shù)原則上不使用抗菌藥物，有感染危險(xiǎn)因素時(shí)可預(yù)防性使用。因?qū)I(yè)和疾病譜不同，各科I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例見(jiàn)附件4。第18頁(yè)/共27頁(yè)各科使用比例心內(nèi)科 12外三科 30外二科 15介入科 35外一科 30眼科 6外五科 50外六科 50外四科 90全院 30第19頁(yè)/共27頁(yè)（四）考核指標(biāo)2.各類(lèi)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種正確率均應(yīng)達(dá)100%。3.擇期手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法正確率應(yīng)達(dá)到100%，急診手術(shù)圍手術(shù)期需要預(yù)防用藥者，應(yīng)盡量遵循正確的給藥方法。4.預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間I類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后48-72小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用。第20頁(yè)/共27頁(yè)（五）考核方法院科兩級(jí)管理：院級(jí)：每季度統(tǒng)計(jì)一次相關(guān)部門(mén)在院內(nèi)公示未達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，按照醫(yī)院《嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)》等文件精神進(jìn)行處罰?？萍?jí)（一級(jí)質(zhì)控）：科室自查、反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)并記錄。第21頁(yè)/共27頁(yè)I類(lèi)切口手術(shù)（省廳上報(bào)數(shù)據(jù)）4.關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)5.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)6.顱內(nèi)（骨）腫物切除術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)（清潔，無(wú)植入物）7.白內(nèi)障手術(shù)8.經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)（冠脈造影、球囊擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)溶栓等）9.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11.腎切除術(shù)12.腎上腺切除術(shù)13.心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）14.心臟瓣膜手術(shù)第22頁(yè)/共27頁(yè)I類(lèi)切口手術(shù)（《指導(dǎo)原則》中的I類(lèi)切口）15.腦脊液分流術(shù)16.脊髓手術(shù)17.頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）18.截骨術(shù)19.骨折內(nèi)固定術(shù)20.骨折內(nèi)固定取除術(shù)21.腔隙植骨術(shù)22.脊柱術(shù)（應(yīng)用或不應(yīng)用植入物、內(nèi)固定術(shù)）第23頁(yè)/共27頁(yè)重點(diǎn)手術(shù)（《二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》）1.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2.甲狀腺疾病手術(shù)（包括甲狀旁腺）3.乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重