四川大學(xué)華西臨床學(xué)院臨床流行病學(xué)影響科研質(zhì)量的因素

四川大學(xué)華西臨床學(xué)院臨床流行病學(xué)影響科研質(zhì)量的因素第1頁/共80頁

影響科研質(zhì)量的因素第2頁/共80頁研究：吸煙與肺癌的關(guān)系吸煙肺癌OR=9.1Trueassociation

causal non-causal有什么因素影響暴露與結(jié)果間的關(guān)系的真實(shí)性?ShouldIbelievemymeasurement?第3頁/共80頁 Winter,2002科研結(jié)果的真實(shí)可靠科研道德隨機(jī)誤差系統(tǒng)誤差觀察誤差機(jī)遇chance偏倚bias臨床不同意見clinicaldisagreement第4頁/共80頁 Winter,2002偏倚(Bias)定義：由于系統(tǒng)誤差造成的研究結(jié)果與其真實(shí)值之間的差異,可以發(fā)生在研究的各個(gè)階段。作用：降低真實(shí)性方向：夸大，減小結(jié)果的真實(shí)性第5頁/共80頁 Winter,2002偏倚的分類1.Dr.Sackett:50多種2．偏倚性質(zhì)及產(chǎn)生階段：設(shè)計(jì)階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias實(shí)施階段datacollection--測(cè)量偏倚

Measurementbias分析階段analysis---混雜偏倚Confoundingbias解釋階段interpretation---亞組分析的結(jié)果，基線差異

發(fā)表階段publication

orreviewofdata---發(fā)表偏倚publication

bias３．偏倚來源：(DictionaryofEpidemiology,3rded.)第6頁/共80頁1設(shè)計(jì)階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實(shí)施階段datacollection--測(cè)量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚Confoundingbias第7頁/共80頁 Winter,2002各類偏倚（一）選擇性偏倚定義：不正確地選擇了研究對(duì)象，使研究開始時(shí)，兩組研究對(duì)象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況之間產(chǎn)生差異。第8頁/共80頁 Winter,2002橫斷面研究只要所選的樣本不能代表整體特征就可能產(chǎn)生selectionbias。如：研究新生兒聽力異常發(fā)病率；小兒缺鐵性貧血的發(fā)病率等第9頁/共80頁 Winter,2002問題：研究新生兒聽力異常發(fā)病率小兒缺鐵性貧血的發(fā)病率設(shè)計(jì)？橫斷面調(diào)查選擇研究對(duì)象代表性第10頁/共80頁 Winter,2002

Selectionbias研究問題：產(chǎn)婦生產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生是否與季節(jié)有關(guān)？假說：冬季因產(chǎn)程長(zhǎng)，易發(fā)生生產(chǎn)并發(fā)癥。

醫(yī)院生產(chǎn)數(shù) 平均產(chǎn)程

生產(chǎn)并發(fā)癥Season Summer 180 8.0hr 7.8% (14/180)Winter 240 10.5hr 11.7% (28/240)第11頁/共80頁 Winter,2002SelectionBIAS 生產(chǎn)地點(diǎn)

醫(yī)院家庭總計(jì) 平均產(chǎn)程 生產(chǎn)并發(fā)癥Season Summer 180 20 200 8.0hr 8.0%(16/200)Winter 240 160 400 8.0hr 8.0%(32/400)冬天選擇在家中生產(chǎn)的較多，而產(chǎn)程較長(zhǎng)和有并發(fā)癥的生產(chǎn)多選擇在醫(yī)院生產(chǎn)，家中生產(chǎn)的是并發(fā)癥較少的生產(chǎn)，而于季節(jié)無關(guān)。

第12頁/共80頁 Winter,2002問題：飲酒是造成肝硬化的原因嗎？假說：飲酒多，發(fā)生肝硬化的危險(xiǎn)增大設(shè)計(jì)？Case-controlCase：肝硬化Control：無肝硬化哪里找？如何確診？第13頁/共80頁 Winter,2002Selectionbias：飲酒

肝硬化醫(yī)院創(chuàng)傷病人是否代表了與病人相同的人群?第14頁/共80頁 Winter,2002SelectionbiasOR=6OR=36第15頁/共80頁 Winter,2002病例-對(duì)照研究

CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.NEngJMed1981;304:630-3Cases:當(dāng)?shù)?1個(gè)大醫(yī)院病理形態(tài)學(xué)診斷為胰腺癌（1974-1979）對(duì)照如何選?第16頁/共80頁 Winter,2002Controls:

這些醫(yī)生診斷的不是胰腺癌的其他病人

排除吸煙或飲酒的病人第17頁/共80頁 Winter,2002207275932Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(207/9)/(275/32)=2.7(95%CI,1.2-6.5)CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.,(NEngJMed1981;304:630-3)216307第18頁/共80頁 Winter,2002你如何評(píng)價(jià)這個(gè)結(jié)果？可能的bias?第19頁/共80頁 Winter,2002CancerNocancercoffeenocoffeeREFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECase-controlStudyofCoffeeandPancreaticCancer:SelectionBias第20頁/共80頁 Winter,2002SelectionBias:隊(duì)列研究/RCTs比病例對(duì)照或橫斷面研究少原因:研究對(duì)象是在結(jié)果發(fā)生前選定的第21頁/共80頁 Winter,2002DiseasedExposed+-+-REFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECohortStudy/RCT所有的研究者都暴露即使在兩組的暴露的不成比例，都不會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚，不會(huì)發(fā)生與測(cè)量結(jié)果之間的聯(lián)系，如對(duì)危險(xiǎn)度的影響第22頁/共80頁 Winter,200214108284Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(84/10)/(82/14)=1.4(95%CI,0.55-3.8)Coffeeandcancerofthepancreas:Useofpopulation-basedcontrolsGoldetal.Cancer1985compatible第23頁/共80頁 Winter,2002問題：口服避孕藥與子宮癌的發(fā)生有關(guān)嗎？會(huì)增加子宮癌危險(xiǎn)嗎？假說：口服避孕藥增加子宮癌的發(fā)生危險(xiǎn)設(shè)計(jì)？Case-controlCase：子宮癌Control：無子宮癌第24頁/共80頁 Winter,2002Selectionbias：[Diagnosticbias]口服避孕藥

突破性出血經(jīng)常的體檢

增加子宮癌的檢出率Overestimationof“a”

overestimationofOR知道暴露而進(jìn)行診斷

第25頁/共80頁口服避孕藥不服避孕藥Cohortstudy定期檢查第26頁/共80頁 Winter,2002Smoker991100Non-smoker199100LungCanceryesnoRR=9/100:1/100=9問題：吸煙是否增加肺癌的發(fā)生率？

假說：吸煙能增加肺癌的發(fā)生率？第27頁/共80頁 Winter,2002在smokers組中，有一些人不愿別人知道他們吸煙，故不愿意參加這個(gè)研究。第28頁/共80頁 Winter,2002喜運(yùn)動(dòng)的smoker*077

smoker95160Non-smoker199100RR=9/67:1/100=13.4*33喜運(yùn)動(dòng)的smokers不愿意參加這個(gè)研究，不愿別人知道他們吸煙LungCanceryesno隊(duì)列研究（Non-responsebias）第29頁/共80頁 Winter,2002隨機(jī)對(duì)照研究不適當(dāng)?shù)姆椒ǎ–oncelment），使兩組間的基線不均衡，同樣造成SelectionBias第30頁/共80頁 Winter,2002選擇性偏倚的控制方法(Minimisingselectionbias)慎重進(jìn)行研究設(shè)計(jì)隨機(jī)抽樣的原則明確病例和對(duì)照的定義，病例和對(duì)照最好來源于相同人群嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立對(duì)照、配對(duì)（Matching）提高應(yīng)答率分層分析（Stratificationanalysis）多因素分析（Multivariableanalysis）第31頁/共80頁1設(shè)計(jì)階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實(shí)施階段datacollection--測(cè)量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚Confoundingbias第32頁/共80頁 Winter,2002(二)測(cè)量/信息偏倚(Measurement/informationbias)定義和概念:在資料收集階段，由于觀察和測(cè)量方法上有缺陷，組間不一致，使各組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即為信息偏倚。原因：主要是診斷或結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)不明確、既往資料不準(zhǔn)確或遺漏，對(duì)各組采用了不一致的觀察或測(cè)量方法，以致獲得錯(cuò)誤信息影響了結(jié)果的真實(shí)性。

第33頁/共80頁 Winter,2002(二)測(cè)量/信息偏倚(Measurement/informationbias)暴露或結(jié)果的測(cè)量不準(zhǔn)確。暴露資料：錯(cuò)誤分類偏倚（Misclassificationbias）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確結(jié)果資料：病例和對(duì)照的暴露因素資料不同組間的結(jié)果資料第34頁/共80頁 Winter,2002

Measurementbias：第35頁/共80頁 Winter,2002測(cè)量性偏倚中主要兩種表現(xiàn)類型Observerbias（研究者）InterviewerbiasExposureorPerformanceBiasesBiasedfollow-upReportingbias（研究對(duì)象）Recallbiascompliancebias,第36頁/共80頁 Winter,2002研究者探討李斯特菌感染與吃奶酪間的關(guān)系

Overestimationof“a”

overestimationofORInterviewerbias如果研究者在詢問兩組的暴露因素有差異，就會(huì)引起。第37頁/共80頁 Winter,2002Biasedfollow-up在隨訪檢查中兩組不一致。非暴露組中的疾病往往比暴露組的低。如病理學(xué)醫(yī)生對(duì)已知有石棉暴露的標(biāo)本更傾向診斷間皮瘤第38頁/共80頁 Winter,2002具有先天畸形兒童的母親對(duì)過去不良原因的回憶將強(qiáng)于健康兒的母親Overestimationof“a”

overestimationofORRecallbias病例的回憶與對(duì)照的回憶有所不同（不同的敏感性和特異性）？第39頁/共80頁 Winter,2002控制方法標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量收集資料保證相同的收集資料的方法廣泛收集資料（多種方法）制定明確的判斷結(jié)果或暴露的方法培訓(xùn)研究人員，保證方法的一致性，反復(fù)測(cè)量。加強(qiáng)檢測(cè)的質(zhì)量控制第40頁/共80頁1設(shè)計(jì)階段studydesign---選擇偏倚

Selectionbias2實(shí)施階段datacollection--測(cè)量偏倚

Measurementbias3分析階段analysis---混雜偏倚Confoundingbias第41頁/共80頁 Winter,2002（三）混雜偏倚（Confounding）定義：研究暴露于某因素與某疾病之間的關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有關(guān)，又與暴露因素相關(guān)的外部因素（extraneous）的影響，掩蓋或夸大了研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。這種影響所帶來的誤差稱為混雜偏倚或混雜。上述外部因素稱混雜因素Confoundingfactor特點(diǎn)：暴露因素與疾病的關(guān)系（全部或部分）是因?yàn)橛械?個(gè)因素存在（混雜因素）第42頁/共80頁 Winter,2002（三）混雜因素Confounding如果某個(gè)因素有下列情況時(shí)，即是混雜因素

疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是沒有必要研究的因素第43頁/共80頁 Winter,2002Confounding

[BiomedicalBestiary:Michael,Boyce&Wilcox,LittleBrown.1984]GamblingCancerSmoking,Alcohol,otherFactorsObservedassociation,presumedcausationUnobservedassociationTrueassociation第44頁/共80頁 Winter,2002Sillyexample有人研究肺癌與攜帶打火機(jī)之間的相關(guān)關(guān)系！！攜帶打火機(jī)是抽煙者的marker，他們之間有聯(lián)系。但是停止攜帶打火機(jī)不會(huì)減少肺癌的發(fā)病率。第45頁/共80頁 Winter,2002不是暴露因素的替身脂肪直腸癌總卡路里（代表暴露因素）第46頁/共80頁 Winter,2002不是暴露與疾病因果關(guān)系的中間因素

飲食內(nèi)脂肪血清膽固醇心臟病EXPOSURE MEDIATOR DISEASE

暴露在這個(gè)病因鏈中起到一個(gè)前提因素的作用.

第47頁/共80頁 Winter,2002是疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，不管暴露是否存在同樣存在如：糖尿病與死亡率糖尿病類型死亡率III105/35829%218/54440%結(jié)論：II型高于I型第48頁/共80頁 Winter,2002在I型與II型糖尿病中，年齡分布不一樣，年齡是對(duì)死亡的一個(gè)已知的危險(xiǎn)因素糖尿病類型死亡率III1/1301%0/150%糖尿病類型死亡率III104/22846%218/52941%年齡小于40歲年齡大于等于40歲結(jié)論：？第49頁/共80頁 Winter,2002PoorMaternalNutritionLowBirthWeightLowSocioeconomicClass與危險(xiǎn)因素（暴露）和結(jié)果都有聯(lián)系的因素結(jié)果危險(xiǎn)因素第50頁/共80頁 Winter,2002兩種排除腎結(jié)石外科手術(shù)的比較手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open(1972-80)273/35078%Percutaneous289/35083%結(jié)論：PN法比開放式好。有其他可能的解釋嗎？第51頁/共80頁 Winter,2002問題：病人的情況和手術(shù)的指征隨時(shí)間的變化。手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open81/8793%Percutaneous234/27083%手術(shù)方式成功數(shù)/總數(shù)成功率Open192/26373%Percutaneous55/8069%結(jié)石小于2CM結(jié)石大于2CM第52頁/共80頁結(jié)論：開放式比PN式好。

在控制臨床特點(diǎn)（腎結(jié)石的大小—混雜因素），其結(jié)論剛好與原來結(jié)論相反。第53頁/共80頁 Winter,2002總數(shù)心臟病無心臟病暴露組3050非暴露組100500男性心臟病無心臟病暴露組1010非暴露組5100女性心臟病無心臟病暴露組2040非暴露組95400OR=3.0OR=20.0OR=2.1對(duì)結(jié)果本身的一個(gè)較詳細(xì)的描述。不是偏倚是需要報(bào)道的第54頁/共80頁 Winter,2002控制混雜因素設(shè)計(jì)階段盡可能地考慮混雜因素，然后收集可能的混雜因素CheckingforaPossibleConfounder1計(jì)算總的OR2計(jì)算Confounding層的OR3對(duì)比OR第55頁/共80頁 Winter,2002Analysisstage:分層stratification確定潛在的confounders;分層and分層分析Example:Cancerandcoffeeconsumption,sexandageareconfounders,stratifybysexandage,analyzewithineachsexandage-groupstratum.多因素分析multivariatetechniques第56頁/共80頁 Winter,2002隨機(jī)Randomization用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，第57頁/共80頁在不同設(shè)計(jì)中的主要偏倚第58頁/共80頁 Winter,2002在隨機(jī)對(duì)照研究中的BiasGold-standard:randomised,placebo-controlled,double-blindedstudy最大限度的減少bias最小selectionbias--隨機(jī)分配各種因素最小informationbias—研究者和被研究者對(duì)各種測(cè)量、判斷保持一致第59頁/共80頁 Winter,2002在前瞻性隊(duì)列研究中的Bias失訪

最主要檢測(cè)和研究者bias特別注意：知道暴露可能影響結(jié)果的判斷第60頁/共80頁 Winter,2002Biasinretrospectivecohort&

case-controlstudiesAscertainmentbias,participationbias,interviewerbias暴露和疾病已發(fā)生

不同的選擇/詢問對(duì)照組均可引起Recallbias病例組和對(duì)照組的記憶不同第61頁/共80頁 Winter,2002斷面和敘述性研究選擇性偏倚第62頁/共80頁實(shí)例第63頁/共80頁 Winter,2002體育活動(dòng)與突發(fā)性心臟病死亡的關(guān)系

（病例-對(duì)照研究）Case：一地區(qū)所有突發(fā)性心臟病死亡的病例（排除以前有心臟病史，嚴(yán)重合并癥，其他原因而限制體育活動(dòng)或無配偶者）Control：從社區(qū)中隨機(jī)抽出與其年齡、婚姻狀態(tài)、居住地點(diǎn)相配合者，排除標(biāo)準(zhǔn)同上。Method：調(diào)查配偶了解體育活動(dòng)程度Conclusion：高密度的體育活動(dòng)有助于防止突發(fā)性心臟病死亡的發(fā)生。Bias？第64頁/共80頁 Winter,2002Measurementbias：調(diào)查者---exposuresuspicionbias

被調(diào)查者—recallbias

protopathicbias：呼吸急促或心臟不適

活動(dòng)少

死亡？？第65頁/共80頁 Winter,2002請(qǐng)選擇你認(rèn)為較合適的對(duì)照

口服降壓藥與直腸癌發(fā)生關(guān)系的病例對(duì)照研究.Case:過去5年在專區(qū)醫(yī)院新診斷直腸癌的病人Control:1.病例的鄰居,與其年齡性別吻合2.在專區(qū)醫(yī)院中接受選擇手術(shù)的病人,與年齡性別及手術(shù)年度吻合,但除外有肝腎心血管病3.在臨近郊區(qū)醫(yī)院中接受直腸切除術(shù)的病人,與年齡性別及手術(shù)年度吻合4.從所有在專區(qū)醫(yī)院中診斷為貧血的病人中隨機(jī)抽出對(duì)照5.所有病例的兄弟姐妹第66頁/共80頁在專區(qū)醫(yī)院中過去5年內(nèi)曾接受鋇灌腸或直腸鏡檢的病人,與(病例)做年齡性別及診斷年份吻合第67頁/共80頁 Winter,2002下列病例-對(duì)照研究的發(fā)現(xiàn)可能存在的偏倚流感疫苗與流感間有強(qiáng)的陽性聯(lián)系,病例來源于醫(yī)院門診,對(duì)照來源于社區(qū)健康人,在年齡性別及居住配對(duì)圍生期X線輻射與兒童白血病的關(guān)系,對(duì)母親調(diào)查暴露因素第68頁/共80頁 Winter,2002請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一個(gè)病例對(duì)照研究：探討絕經(jīng)前婦女使用避孕藥引起膽結(jié)石。主要的BIAS是什么？如何避免？測(cè)量偏倚：避免方法：在做B超或膽囊造影中找病例和對(duì)照。缺點(diǎn)：可能造成轉(zhuǎn)診性偏倚第69頁/共80頁 Winter,2002問題：暴露于低濃度的石棉是否會(huì)引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人暴露：病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺中有鐵銹色的物體對(duì)照：在相同時(shí)期內(nèi)100名20歲以上的尸檢病人第70頁/共80頁 Winter,2002