高血壓的診斷及治療進(jìn)展

關(guān)于高血壓的診斷及治療進(jìn)展第1頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓診斷和治療可能是醫(yī)學(xué)史上錯(cuò)誤與誤導(dǎo)最多的病狀

1836年左右:認(rèn)為高血壓是血液過(guò)多所致,治療-放血：螞蟥或靜脈切開(kāi)1930年代：Eminence－basedmedicine.1931年,波士頓著名的心臟病專家PaulDudleyWhite寫到“高血壓是一個(gè)很重要的代償機(jī)制,即使我們能控制它也別去招惹它.”

Hay1931年在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(2:43—47)寫到”對(duì)于一個(gè)高血壓患者,最危險(xiǎn)的事情是發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓,因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)自己有高血壓,肯定要嘗試一些愚蠢的方法來(lái)降低它。1940年代:“高血壓是一個(gè)癥狀不是一個(gè)病.”Leaveitalone.治療高血壓應(yīng)該象治療發(fā)燒一樣;對(duì)一個(gè)發(fā)熱病人,不能只去降低體溫而不管原因;不能僅治療“數(shù)字”。這種觀點(diǎn)使得1930—1940年代,高血壓的治療問(wèn)題很多.第2頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1946年，F(xiàn)riedberg在DiseaseofHeart一書(shū)中把輕度高血壓定義為血壓<200/100mmHg，此血壓水平無(wú)進(jìn)行降壓治療的必要。對(duì)這類病人應(yīng)“繼續(xù)觀察”與保守治療：a）

建立信心；b）

少量鎮(zhèn)靜劑；c）

減輕體重。

第3頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日FDR年份血壓并發(fā)癥治療1935(53歲)136/781937162/98苯巴比妥鈉1937-1941170-180/90-100低鹽,低脂,按摩,洋地黃1941188/105心臟擴(kuò)大多發(fā)腔梗

1944186/108充血性心衰,腎衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰,腎衰1945.4.12腦出血死亡,享年63歲

誤診:極度疲勞,陣發(fā)夜間呼吸困難,輕度活動(dòng)便氣促,心衰.

他的保健醫(yī)生認(rèn)為是氣管炎,過(guò)敏,感冒；民主黨說(shuō)，總統(tǒng)健康良好，女兒堅(jiān)持請(qǐng)會(huì)診。

第4頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日全球高血壓診治的進(jìn)展得益于兩個(gè)專業(yè)組織的推動(dòng)（1）1972年在NIH心肺血所成立NationalHighBloodPressureEducationProgram，成為美國(guó)國(guó)家對(duì)高血壓努力的一部分，每4年出一次指南。（2）AmericanSocietyofHypertensionSpecialistProgram，確定高血壓?？漆t(yī)師的條件與職責(zé)。到2002年9月止，在美國(guó)、加拿大，有800醫(yī)生被認(rèn)定為：SpecialistinclinicalHypertension.第5頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1,高血壓定義與分期:第6頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)高血壓?？漆t(yī)師的臨床技能有專門的要求主要任務(wù)需要的技術(shù)和知識(shí)；1、白大衣高血壓熟悉各種血壓記錄方法及結(jié)果分析，解釋血壓結(jié)果不同的原因；2、難治性高血壓病因診斷：繼發(fā)性高血壓，血壓調(diào)控，影響血壓調(diào)節(jié)及治療的因素，各種治療的優(yōu)缺點(diǎn)、降壓效果、副作用，影響血壓測(cè)量的因素；3、對(duì)降壓藥的副反應(yīng)較多較大的患者的治療臨床藥理學(xué)知識(shí)，用藥障礙；4、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓的病因?qū)W知識(shí)及診斷方法腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)疾病的病因及診斷方法皮質(zhì)醇增加及相關(guān)綜合癥其他藥物反應(yīng)，先天或獲得性某些綜合癥單基因引起的高血壓及低血壓病5、伴復(fù)雜血管疾病的高血壓熟悉與治療經(jīng)驗(yàn)：腦血管病、動(dòng)脈硬化綜合癥大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、纖維肌發(fā)育不良6、伴其他需復(fù)雜藥物治療的情況抑郁、老年病、慢肺第7頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓?？漆t(yī)師的社區(qū)防治責(zé)任與知識(shí)技能要求社區(qū)高血壓篩查非偏性測(cè)量方法，流行病，高血壓分類指南；質(zhì)量控制熟悉近來(lái)的指南、綜述、數(shù)據(jù)處理、干預(yù)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果并根據(jù)中國(guó)實(shí)際來(lái)應(yīng)用；新治療體系工作現(xiàn)場(chǎng)控制血壓；效價(jià)比醫(yī)療經(jīng)濟(jì)，效價(jià)分析藥—評(píng)估—臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

第8頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓?？漆t(yī)師面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)中國(guó)有1.8億高血壓病人

1）冠心病與周圍血管病人1000萬(wàn)，其中約有20％～45％有不同程度的腎動(dòng)脈狹窄：1，000萬(wàn)×（20～45％）＝200～450萬(wàn)2）嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓病人中：萬(wàn)分之五，

90,000人，約13,000人為家族性.3）原發(fā)性醛固酮增高癥：在不加選擇的高血壓病人中約3%～14%,540萬(wàn)～2，500萬(wàn)

第9頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日國(guó)際高水平的高血壓?？芃ayoClinic高血壓科：醫(yī)生15，醫(yī)生輔助人員：40，年接收?？漆t(yī)生培訓(xùn)：60，年門診量：？年培養(yǎng)?？拼蠓颍?？涵蓋專業(yè)：cardiology,

nephrology,pharmacology,nurse,physicaltrainingspecialist,nutritionspecialist.

需要血管外科與泌尿外科的密切合作。

第10頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓患者就診目的:1,確診是否有高血壓,2,有,嚴(yán)重程度:前期,I,II,III3,靶器官損害4,繼發(fā)原因5,合并危險(xiǎn)因素6,存在影響選用降壓藥的因素第11頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

2.舒張壓/單純收縮期高血壓最有害?Whichone?SBP＞140，而DBP＜90危害：增加左室做功，肥厚，增加CVD危險(xiǎn)3～4倍。對(duì)50歲以下的人危害?青年人舒張壓增高為主.第12頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

SHEP(n=4736)SYST－Eur(n=4695)SYST－China(n=2394)基礎(chǔ)BP160-219/＜90160-219/＜95160-219/＜95BP下降27/923/720/5藥物氯噻酮、氨酰心安尼群地平、依那普利、雙氫克尿噻尼群地平、開(kāi)搏通、雙氫克尿噻

中風(fēng)334238CAD273027CHF5529－各種CVD323125治療單純收縮期高血壓，能降低心腦血管病發(fā)病第13頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日單純收縮期高血壓的治療用藥：

首選：尼群地平、利尿劑、ACEI、ARB,安體舒通。除非有CHF及CAD，否則，β－受體阻滯劑不作為首選（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收縮壓更高）。要用，必需同時(shí)加利尿劑，血K+應(yīng)保持在＞3.5mEq/LDBP＞55mmHg。第14頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

3.靶器官損害腎損害結(jié)構(gòu)異常功能異常：⑴血尿，蛋白尿

⑵影像

⑶早期GFR可正常第15頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性腎臟病變：GFR<60ml/分，超過(guò)3個(gè)月。（50歲上多增加10歲，減少10ml）分期GFR（Ccr清除率）Ⅰ>90ml/分正常Ⅱ60－89ml/分輕度Ⅲ30－59ml/分中度Ⅳ15－29ml/分重度腎臟科會(huì)診Ⅴ<15ml/分腎移植計(jì)算公式【（140－年齡）×體重（公斤）男×1.2】/血清肌酐所（umol/l）＝ml/分血GFR下降起過(guò)量正?；A(chǔ)值的50％時(shí)，血清肌酐所應(yīng)升高第16頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎功損害最早最敏感的指標(biāo)：尿微白蛋白：也是心梗，腦中風(fēng)的致病因素

>30mg/24小時(shí)在30－300mg/24h，尿蛋白正常24－133mg/24h

異常>300mg/24h尿白蛋白正常1－22mg/24h>250mg/24h方能查出每天>300mg/24h，或出現(xiàn)腎病變癥狀稱為臨床尿微白蛋白血癥，這一過(guò)程到明顯腎衰需10－15年。第17頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓水平每日蛋白入量無(wú)尿微白蛋白<130/85>0.8支/公斤/天有尿微白蛋白120/80>0.8支/公斤/天（量低需求量）確定腎病存在120/80>0.6/公斤/天第18頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎通透性：可以通過(guò)4萬(wàn)dalton的蛋白白蛋白平均6.4萬(wàn)dalton選擇性透過(guò)腎但每日<30mg/24h(<20mg/分)第19頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日尿微量白蛋白(最早)高血壓靶器官損害的識(shí)別頸動(dòng)脈超聲,踝臂比 眼底

X線、超聲心臟幾何形態(tài)改變：心臟肥厚左室重量相對(duì)壁厚度（室壁厚度/心腔半徑）正常人＜125克/m2＜0.45向心性重塑＜125克/m2＞0.45向心性肥厚＞125克/m2＞0.45CVD危險(xiǎn)程度大偏心性肥厚＞125克/m2＜0.45

第20頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心心臟肥厚的電圖診斷：

EstesB

Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V6≥35mm或38mm，C

McPhie:胸前最高R波與最慢S導(dǎo)的S之和＞45mm，D

Minnesota編碼：

Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)（最特異敏感的方法）

男女SV3+RV1≥28mm≥20mm

第21頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心心臟肥厚的早期心電圖改變：a)

左房大：P波間期≥0.12秒

P波雙峰間的切跡時(shí)間≥0.04秒Ⅱ?qū)波間期/PR段≥1.6

PV1第二切跡≥0.04秒b)心肌傳導(dǎo)延遲，纖維化:(RavL+Sv3)×QRS間期≧2440MV/msec第22頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

心臟舒張功能障礙(超聲)：

DT（減速時(shí)間）：正常150-250msec(從E速到O的時(shí)間)，IRT(等容舒張時(shí)間)：<105msec，（1個(gè)心跳后左室射血→血流經(jīng)二尖辨為下次心跳儲(chǔ)備血的時(shí)間），E:心室舒張?jiān)缙诜宄溆?，A:房相充盈速率，E/A<0.8與>1.5均不正常。

E/ADTIRT松弛障礙>1.5延長(zhǎng)延長(zhǎng)（>250msec）（>105msec）松弛限制>1.5縮短縮短

（<150msec）(<75msec)第23頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日便宜、容易敏感性差

特異性

①胸部X線平片差②心電圖不敏感③超聲Ok敏感能同時(shí)測(cè)心功能④核磁

最敏感貴常用診斷左心肥厚的方法比較：特異第24頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日最佳運(yùn)動(dòng)量：

①心率：（220-年齡）×85％（用β-阻滯劑，

體力差，不能達(dá)此心率）

②RPP（心率血壓乘積≧25,000，心率(次/分)

×SBP(mmHg）

第25頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

4,1930年代－1990年代降壓藥物1930：烏頭堿 治療量與中毒量接近，難控制劑量；1940：硫氰化物，擔(dān)心氰化物中毒，無(wú)副作用則無(wú)效果交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，兒茶酚胺耗竭（羅芙木）0.05－0.1mg加利尿劑，有效，且副作用少：抑郁，疲勞，失眠，多夢(mèng)。1950：擴(kuò)血管：肼苯迖嗪周圍交感阻滯劑：呱乙啶單胺氧化酶抑制劑利尿劑（1959年開(kāi)始用）聯(lián)合治療鹽酸酚芐明（化學(xué)性交感神經(jīng)切除，嗜鉻細(xì)胞病術(shù)前準(zhǔn)備）1960：中樞2激動(dòng)劑，－阻滯劑1970：－阻滯劑，、－阻滯劑，ACEI1980：鈣拮抗劑1990：ARB第26頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降壓藥選擇:1,療效:全能-CCB2,CVD保護(hù):ACEIARB3,安全:ARB4,便宜:噻嗪利尿劑第27頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用的降壓藥物（12類，68種）A、利尿劑：①噻嗪類：美托拉宗:Zaroxdyn2.5-10mgqd腎小球?yàn)V過(guò)率

<40ml仍有效Mykrox0.5-10mgqd。

②袢利尿劑：用于治療高血壓，腎功能正常者不用，當(dāng)血肌肝>2.5mg％，GFR<40ml/分時(shí)用丁尿胺（布美地尼）0.5-2.0mgBid或托拉噻米5-50mgBid；一日一次可發(fā)生反跳性Na＋潴溜。第28頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

醛固酮拮抗劑：抑制纖維化藥物次數(shù)

原發(fā)高血壓高醛固酮血癥心衰安體舒通1-2/日25-200mg25-200mg25-50mgeplerenone1-2/日50-100mg第29頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日B.多巴胺激動(dòng)劑（擴(kuò)血管）：D1受體激動(dòng)劑－Fenoldopam取代硝普鈉？使用途徑:靜脈滴注，半衰期:5-9分，劑量：0.1ug/kg/分，最大量可達(dá)1.5ug/kg/分，腎循環(huán)：血管擴(kuò)張，腎功能：改善，肌酐清除率尿量上升，副作用：無(wú)氰化物中毒，代謝產(chǎn)物無(wú)毒，腎功不好仍可用。監(jiān)測(cè)：比硝普鈉容易。第30頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

6,常用繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)方法評(píng)價(jià)第31頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓專科醫(yī)師的任務(wù)

1.繼發(fā)性高血壓的診治，

2.伴有復(fù)雜靶器官損害的高血壓的治療，

3.并存復(fù)雜臨床情況的高血壓的診治。血壓在140－159/90－94，無(wú)靶器官損害的高血壓由一級(jí)醫(yī)療單位、普內(nèi)科、全科及兒科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士處理-美州臨床高血壓醫(yī)師協(xié)會(huì)2003年.實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)高血壓?？漆t(yī)師很重要。第32頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日嗜銘細(xì)胞瘤1).癥狀：高血壓，陣發(fā)性占45％，5％血壓正常，癥狀多變2).生化：24小時(shí)尿兒茶酚胺（NE，E，DA）血CA：變腎上腺素，變?nèi)ゼ啄I上腺素；3).功能試驗(yàn)：

⑴激發(fā)（胰高血糖素）不用了；

⑵抑制：可樂(lè)寧（鑒別）酚妥拉明0.5mgiv2分血壓下降－－－35/25mmhg

不特異第33頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日功能實(shí)驗(yàn)：

⑴超聲⑵CT,MRI,

⑶123－I-MIBG,131－I-MIBG掃描奧曲肽r－照相，6－[18F]氟多巴胺PET⑷分段靜脈取血測(cè)兒茶酚胺

第34頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血漿MN/NMN應(yīng)當(dāng)提倡的診斷指標(biāo)：MN,NMN持續(xù)釋入循環(huán)，受交感系統(tǒng)影響小，即使嗜鉻細(xì)胞瘤患者在無(wú)高血壓的情況下，診斷的敏感性仍達(dá)99％，特異性達(dá)97％。假陽(yáng)性：內(nèi)、外源CA過(guò)多，用單胺氧化酶抑制劑,心得安。第35頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

A-4.血漿游離兒茶酚胺正常:<1000pg/ml可疑:1000-2000pg/ml

確診:>2000pg/ml第36頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日優(yōu)點(diǎn)：診斷敏感性83％，特異性96％，不受急性靜脈穿刺、治療，診斷嗜鉻細(xì)胞瘤藥物的影響。缺點(diǎn)：很多神經(jīng)內(nèi)分泌囊釋放此蛋白，腎功不全時(shí)亦升高。

A-5.血漿嗜鉻粒蛋白A第37頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日定位診斷：（應(yīng)在生化證實(shí)診斷后進(jìn)行）CT/MRI，敏感，不特異。功能診斷：特異、不敏感－131－I-間碘芐胍/奧曲肽掃描（腎外，復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移）特異性98％、敏感性85％－90％）。第38頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日B.低血鉀高血壓(1400萬(wàn))-實(shí)驗(yàn)診斷流程（1）原醛舒張期高血壓較常見(jiàn)（14％的高血壓患者為鹽敏感高血壓，排除低K+常見(jiàn)原因，實(shí)驗(yàn)比臨床表現(xiàn)對(duì)診斷更特異）

---低血鉀①送24小時(shí)尿,測(cè)尿鉀，若在低血鉀情況下，尿鉀仍>30mmol/L,提示鹽皮質(zhì)類固醇；

若在低血鉀情況下，尿鉀

<30mmol/L，則提示不存在鹽皮質(zhì)類固醇。

②停利尿劑，給患者補(bǔ)鉀10天（1.0Tid）（住院患者，門診已確診低血鉀，可省略（2）測(cè)血鉀→仍低提示鹽皮質(zhì)類固醇過(guò)多血鉀正常，停止進(jìn)一步檢查若食入甘草酸，甘珀酸鈉太多等停此類藥物（3）抽晨血（10ml）測(cè)血漿PRA/醛固酮第39頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日低血鉀高血壓診斷流程（2）PRA低（<1ng/ml/h）,醛固酮正常或升高血漿醛固酮低或測(cè)不到，查：AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇）Liddle氏綜合征（ENaC）DOC

MR鹽皮質(zhì)類固醇受體突變

輸完

后，抽血10ml

測(cè)血漿醛固酮/PRA

若血漿醛固酮仍高，或未被抑制（抑制30％基礎(chǔ)水平）若血漿醛固酮完全被抑制則排除原醛診斷腎上腺CT或MRI掃描未發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)有腫瘤Na+負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（普食）①血K+<3.0mEq/L,補(bǔ)K+后，再做②舒張壓>115mmHg，不做③有充血性心衰者，不做第40頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日低血鉀高血壓診斷流程（3）血漿醛固酮未被抑制

腎CT/MRI未發(fā)現(xiàn)異常，地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(1mgBid口服)2天

測(cè)血漿醛固酮

血漿醛固酮明顯抑制

篩查GRA基因嵌合問(wèn)題

氫化可的松12-15mg/m2體表面積/天

若發(fā)現(xiàn)腫瘤，早晨起床前抽血測(cè)醛固酮18－羥皮質(zhì)類固醇（18－OHB）

站立活動(dòng)≥2小時(shí)后

抽血測(cè)醛固酮及18－OHB血漿醛固酮而18－OHB正常血漿醛固酮無(wú)反應(yīng)或更下降

提示增生，內(nèi)科治療（11－羥化酶化酶17－－羥化酶缺乏）

特發(fā)性增生

提示腺瘤應(yīng)手術(shù)治療

第41頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鹽負(fù)荷抑制試驗(yàn)原理：快速擴(kuò)容抑制正常人血漿醛固酮水平，但對(duì)原醛病人無(wú)效,是鑒別原醛與繼發(fā)醛固酮增高的快速,簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì),準(zhǔn)確的方法.注意:血K+≤3.0mEq/L者，補(bǔ)鉀后才能進(jìn)行；心衰者，不做；舒張壓≥115mmHg者，不做；密切監(jiān)測(cè)血壓，若在輸液過(guò)程病人出現(xiàn)頭疼，SBP≥180及或DBP≥110mmHg,停止實(shí)驗(yàn)。第42頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日6AM抽血10ml,測(cè)醛固酮及PRA，皮質(zhì)類固醇，站立活動(dòng)2小時(shí)8AM抽血（5ml）測(cè)PRA及醛固酮，18羥基皮質(zhì)類固醇臥床，輸0.9%NaCl2000ml,4小時(shí)，滴速500ml/小時(shí)12AM：抽血（5ml）測(cè)醛固酮，PRA正常人：輸0.9%NaCl后，血醛固酮≤5ng%(140pmol/L)原醛>10ng%(HarrisPrincipalInternalMedicine&ClinicalChemistryP1842)第43頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

正常情況下,皮質(zhì)醇11-β-HSD-2皮質(zhì)酮，后者與MR無(wú)親和力，不能激活MR.11-β羥化酶D2（11--HSD2）突變導(dǎo)致皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化而大量蓄積.大量皮質(zhì)醇占據(jù)腎遠(yuǎn)端小管的MR，激活轉(zhuǎn)錄因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能與ENaC結(jié)合,滅活ENaC,ENaC活性升高鈉重吸收增加，出現(xiàn)類似醛固酮增高的表現(xiàn)--AME。

AME（可視性鹽皮質(zhì)類固醇過(guò)多癥）

鹽皮皮質(zhì)類固醇受體(MR)突變檢測(cè)第44頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性：食入太多甘草酸抑制11-β-HSD-2.

體內(nèi)正常循環(huán)中皮質(zhì)醇比Aldo高1000倍，但幾乎全被11-β-HSD-2轉(zhuǎn)化成皮質(zhì)酮，不能與MR結(jié)合，故不能激活MR,體內(nèi)MR激活幾乎全部由

Aldo所致。第45頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Liddle氏綜合征-上皮鈉通道突變檢測(cè)腎小管遠(yuǎn)端亨氏襻厚升支ENaC功能亢進(jìn)型突變→Na+重吸收增多→高血壓.常染色體顯性（雜合子便發(fā)病),早期高血壓，鈉潴留,低血鉀,堿中毒,PRA↓血漿Aldo檢測(cè)不到.安體舒通無(wú)效，阿米洛利有效（非鹽皮質(zhì)素受體依賴性阻斷Na+重吸收及K+排泄）。第46頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日家族性高醛固酮血癥I型（FHI）

亦稱GRA-嵌和基因篩查常染色體顯性遺傳，疑診“原醛”，中－重度高血壓（但也有血壓正常者），血漿Aldo很高，但CT未見(jiàn)腺瘤。臨床特點(diǎn):鹽敏感，容量高血壓，代堿，低K+（50％左右不低）PRA↓,安體舒通有效,尿中可查到18-羥,18-酮皮質(zhì)醇。第47頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腦血管意外：青少年以腦出血為特征（平均年齡32歲），腦血管意外發(fā)生率：48％，受累成員中腦血管意外的發(fā)生率：18％嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH調(diào)控，不受AII、K+調(diào)控，因此，外源性使用小量糖皮質(zhì)激素（10mgTid）能抑制ACTH，兩周能完全抑制受累者Aldo的分泌，逆轉(zhuǎn)此綜合征。第48頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日單基因型容量性高血壓（小結(jié)）疾病病變突變基因GRA（糖皮質(zhì)類固醇）可治療的醛固酮增多癥（FH-1）腎上腺（醛固酮）嵌合基因醛固酮合成酶

11-羥化酶缺乏腎上腺（鹽皮質(zhì)類固醇）CYP11B1,CYP17

17--羥化酶缺乏妊娠加重的高血壓腎（鹽皮質(zhì)類固醇受體）鹽皮質(zhì)類固醇受體

Liddle氏綜合癥腎：上皮鈉通道或γ－亞單位

AME綜合癥腎：鹽皮質(zhì)類固醇受體11--HSD2(腎型)假性低醛固酮血癥Ⅱ型腎：遠(yuǎn)端腎單位WNK激酶第49頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日7,腎血管高血壓實(shí)驗(yàn)診斷目的：1).明確病因，部位，程度；2).血流動(dòng)力學(xué)意義；3).血管重建獲益否？4).病變發(fā)展？第50頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日根據(jù)臨床線索選擇診斷方法1).低可疑（邊緣高血壓）－不做特殊檢查2).中度可疑－－無(wú)創(chuàng)特殊檢查3).高度可疑－－直接腎動(dòng)脈造影第51頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中度可疑：舒張壓大于120，常規(guī)治療血壓不能控制，突發(fā)高血壓，年齡小于20，大于50歲，伴腹部雜音，舒張壓大于105，合并血管閉塞證據(jù)。第52頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高度可疑：舒張壓大于120，伴進(jìn)行性腎功差，積極降壓，腎功仍無(wú)改善；加速惡性高血壓；兩腎大小不一；與心功不成比例的flashpulmonaryedema.第53頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日實(shí)驗(yàn)檢查

解剖評(píng)估功能實(shí)驗(yàn)多譜勒超聲PRA同位素腎圖StimulatedPRADSA分腎靜脈PRAMRA125－I-DTPA-GFRCTA99锝－開(kāi)搏通腎圖腎血管造影第54頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎動(dòng)脈重建的臨床指征:1).有高血壓，為降壓:加速：已控制的突然惡化難治：三類以上無(wú)反應(yīng)惡性：？靶器官損害；Л級(jí)視網(wǎng)膜病變一側(cè)腎2).為了挽救腎：

①腎功突然惡化（特別用ACEI/ARB后）②腎功治療導(dǎo)致腎功紊亂3).心臟紊亂綜合征:與左室功能障礙不成比例的FLASH肺水腫不穩(wěn)定心絞痛第55頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

B．腎血管高血壓血管重建應(yīng)慎重考慮（盡管不是絕對(duì)禁忌）

①GFR<30ml/min②受累側(cè)腎<7cm③腎內(nèi)阻力升高（>1.0）(腎內(nèi)廣泛硬化)④血肌酐>3.0mg%（264μmol/L）手術(shù)或PTRA后恢復(fù)的概率極低

⑤有糖尿患者PTRA效果差（有腎內(nèi)小血管病變）第56頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎血管重建成功標(biāo)志：（PTRA、擴(kuò)張、搭橋）1).解剖成功：手術(shù)后，狹窄<正常直徑的30%，最窄的施術(shù)的腎？段直徑×100%<30%

對(duì)照腎及段直徑；手術(shù)當(dāng)時(shí)：觀察接通的腎臟遠(yuǎn)端搏動(dòng)力，術(shù)中超聲，血流速度（1mm直徑的血管可見(jiàn)）。第57頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2).血流動(dòng)力學(xué)成功

術(shù)中術(shù)后

多普勒狹窄前后壓力差SBP<20MBP<10mmHg術(shù)后血壓下降較術(shù)前15%以上.第58頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3).臨床成功（最重要）CVD事件少一過(guò)性肺水腫消失不用透析<1>高血壓：至少120天后

a.治療:SBP<140DBP<90不用降壓藥；

b.改善:需保持手術(shù)前的降壓藥或減少藥種藥量后SBP<140DBP<90或DBP下降>=15mmHg；

c.無(wú)效：血壓無(wú)變化或達(dá)不到上述目標(biāo)。第59頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腎功能改善⑴尿微白蛋白⑵GFR⑶肌酐/BUN/CystatinC⑷β2-聚球蛋白⑸開(kāi)博通腎圖

GFR提高、GFR穩(wěn)定、GFR下降速度放緩肌酐：術(shù)后即刻受造影劑影響，術(shù)后一周后再測(cè)，血肌酐較準(zhǔn)確術(shù)前三個(gè)月測(cè)5次肌酐，術(shù)后一周后再于三個(gè)月內(nèi)測(cè)5次第60頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日再狹窄：

開(kāi)通再狹窄①造影≤50%>60%狹窄②MRA③超聲注意事項(xiàng)：計(jì)算GFR<1>造影10-20ml/min不能用碘<2>GFR<30ml/min請(qǐng)泌尿科會(huì)診<3>大動(dòng)脈炎：ESR快穩(wěn)定3-6月后再做,除非惡性高血壓不能控制<4>蛋白尿：ACEI/ARB2周無(wú)效或用后肌酐升高大于20%停用改心痛定<5>內(nèi)科治療：同時(shí)處理病因危險(xiǎn)因素第61頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥第62頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.高血壓腦?。ǘx）：DBP>140

（4－6小時(shí)內(nèi)把血壓降到正常，用硝普鈉或拉貝洛爾，不用β－阻滯劑，甲基多巴）2.惡性高血壓（定義）3.嚴(yán)重高血壓合并急并發(fā)癥：

①腦血管：顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血：尼莫地平、硝普鈉、拉貝洛爾急性腦栓塞

②腎：快速進(jìn)行性腎衰

③心臟：急性左心衰，肺水腫急性心梗不穩(wěn)定心絞痛

④主動(dòng)脈：夾層第63頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.如上嚴(yán)重高血壓5.兒茶酚胺過(guò)多：嗜鉻細(xì)胞瘤危象食物或藥物與氧化鉻抑制劑反應(yīng)突然停降壓藥（可樂(lè)定、甲基多巴、

β－阻滯劑），高血壓返跳。6.藥物誘發(fā)高血壓7.頭部創(chuàng)傷8.冠狀動(dòng)脈搭橋后高血壓

第64頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日次急高血壓加速，惡性高血壓→高血壓急癥大面積燒傷→高血壓→高血壓急癥急性腎小球腎炎伴嚴(yán)重高血壓硬皮病危象急性全身血管炎伴嚴(yán)重高血壓外科手術(shù)有關(guān)的高血壓：術(shù)后高血壓需急癥手術(shù)的病人有嚴(yán)重高血壓腎移植后高血壓嚴(yán)重胃出血突然停藥后，血壓返跳第65頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物誘發(fā)：病人交感藥過(guò)量

Nefoclopramide鹽酸甲氧氫普胺（止咳藥）誘發(fā)高血壓危象

α與非選擇β拮抗劑相互作用慢性脊柱損傷合并發(fā)作，嚴(yán)重高血壓自主神經(jīng)系統(tǒng)高反射綜合癥第66頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急癥高血壓降壓目標(biāo)：安全、不危急的水平（因高血壓病人的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，短時(shí)間內(nèi)降到正常，可能會(huì)出現(xiàn)重要臟器的供血不足。降壓速度血壓下降水平數(shù)分鐘－2小時(shí)之內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降<25%(20%）2－6小時(shí)內(nèi)降到160/100－110mmHg伴主動(dòng)脈夾層、肺水腫時(shí)，需數(shù)分鐘內(nèi)，使血壓盡快降下來(lái)伴急性腦血管？？：一致意見(jiàn)：DBP>130，需較快使血壓降下來(lái)一般，若DBP<130，則應(yīng)使血壓在48小時(shí)內(nèi)慢慢降下來(lái)，但注意其間的神經(jīng)？？反映的變化（腦血流？→？？？？？→模糊→昏迷，提示？？不足。第67頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急癥高血壓處理藥物選擇藥物劑量開(kāi)始/維持時(shí)間(停藥)注意事項(xiàng)靜脈用擴(kuò)血管藥：硝普鈉50ug/分(1ug/Kg/分)0.25-10.00ug/Kg/分（最大量10分鐘）立即/2－3分鐘惡心、吐、肌肉痙攣、氰化物中毒,避免顱內(nèi)高壓硝酸甘油5－100ug2－5分起效維持5－10分頭疼，心動(dòng)過(guò)速，吐，面紅，不能用polyvinylchloride，methemoglobin－emir鐵血紅蛋白血癥尼卡地平5－15mg1－5分/15-30分(長(zhǎng)期用可用12h)心動(dòng)過(guò)速，惡心，吐，頭疼，顱內(nèi)壓不升高異博定5－10mgiv3－25mg/h?8h1－5分/30-60分AVB（特別同時(shí)用洋地，β－阻滯劑心動(dòng)過(guò)緩時(shí)）二氮嗪50－150mg？或15－30mg/分？8h2－5分/3－12h低血壓，心動(dòng)過(guò)速，加重心絞痛，吐，高血栓第68頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日依那普利0.025－1.250mgq6hiv15-60分/12－24h腎衰(兩側(cè)腎臟狹窄)，低血壓Fenoldopam(取代硝普鈉)0.1-0.3mg/Kg/分？8h5分/30分頭疼，心動(dòng)過(guò)速，面紅，局部靜脈炎肼基唑嗪10－20mg10－40mgimq6h10－20分/20分－6h心動(dòng)過(guò)速，頭疼，吐，加重心絞痛腎上腺抑制劑：拉貝洛爾20－80mg？q10分0.5-2mg/？8h5－10分/2－6h支氣管痙攣，心臟阻滯體位低血壓Esmol500ug/Kg?或

25－100ug/Kg/分？8h1－5分/15－30分IoAVB，充血HF，哮喘酚妥拉明5－15mg？一次1－2分/10－30分心動(dòng)過(guò)速，體位低血壓第69頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日開(kāi)博通25mg或S.T.25mg15－30分/6－8h15－30分/2－6h低血壓，兩腎？狹窄→腎衰可樂(lè)定0.1－0.2mg每小時(shí)可給到0.6mg30－60分/8-16h低血壓，頭暈，口干Labetalol拉貝洛爾200－400mgq2－3h30分－2h/2－12h氣管痙攣，AVB，體位低血壓？唑嗪1－2mg？q1h1－2h/8－12h暈厥，心悸，心動(dòng)過(guò)速，體位低血壓第70頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日慢性腎衰：阿爾馬爾尼群地平特拉唑嗪速尿10mgBid20mgq8h4mgqN20mgqd急性腎壞死：拉貝洛爾

硝普鈉尼卡地平（100mgiv單獨(dú)用）100－200mg第71頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日伴隨癥狀有效，急有害伴心衰（收縮功能）ACEI硝苷ARB硝普納利尿劑CCB某些β－阻滯劑伴糖尿病ACEIARB小量利尿劑血清肌酐>3mg應(yīng)小心伴心絞痛CCB無(wú)內(nèi)源？？β－阻滯劑，硝普納倍他樂(lè)克直接擴(kuò)血管藥伴主動(dòng)脈夾層β－阻滯劑，硝普納心衰？無(wú)心絞痛還需β－阻滯劑治療選擇內(nèi)源性？β－阻滯劑？或卡替洛爾或利瓦爾或心得靜心梗后ACEII硝苷、硝普納β－阻滯劑無(wú)內(nèi)源？作用：倍他樂(lè)克、硝普納偏頭痛β－阻滯劑第72頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥：硝普鈉DBP>120mmHg0.25－10ug/Kg/分(150－600ug/分？8h)最大劑量10分(150－600ug)!!!慎用立即起效(1分)硝酸甘油依那普利口服心痛定5－100ug/分?8h1.25－5mgivq6h20mg2－5分起效15－30分起效30分起效高血壓腦病DBP>140mmHg硝普鈉Labefolol禁忌：

β－阻滯劑甲基多巴2ug/Kg/分(100ug/分)?8h100mgBid10mgiv(???)不加GS在4－6h內(nèi)把血壓降到正常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血尼莫地平硝普鈉labefolol20？10ug/分－500ug/分100mgBid第73頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日顱內(nèi)壓升高：癥狀：頭疼，持續(xù)，醒來(lái)更重惡心，吐眩暈，復(fù)視（diplopic），視力模糊（blurredversion)體征：視乳頭水腫第六對(duì)腦N障礙瞳孔擴(kuò)大，昏迷，高血壓，心跳快運(yùn)動(dòng)失調(diào)，頸硬第74頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療：PCO2維持在30mmHg左右甘露醇1g/kgpH－？？滴定，（100－200克/天）（速尿之效）45℃體？20％－250ml第75頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚厥抽搐（1）抗驚厥藥物停藥（20％）（2）腦血管?。?0％）（3）酒精有關(guān)（18％）（4）代謝有關(guān)（13％）（5）感染（5％）（6）腫瘤（3％）第76頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日查體：（1）呼吸循環(huán)功能不足（2）50ml50％dextrose

VitB100mgthiamine(VitB1)0.4mg納絡(luò)酮（Naloxone）（3）diazepam（安定）10－20mgiv（2mg/分）或lorazepam2mg（2mg/分）（氨基唑侖）p.o1mg第77頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（5）若仍抽搐：苯妥英鈉1000－1500mgi.v(20-30分）50mg/分不能放在5％右旋糖苷內(nèi)用

（6）仍抽：

插管，給苯巴比妥鈉100mg/分（共20mg/kg1000－1500mg/人）

第78頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（7）60分鐘后仍抽：

請(qǐng)教麻醉劑，使病人處于苯巴比妥鈉或其它麻醉藥下→輕昏迷狀態(tài)，找原因。（死亡率10％）永久損害10－30％第79頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日蛛網(wǎng)膜下腔出血：(1)aminocaproicacid20克/天＋i.v(氨基己酸4－6克＋10％GS100ml15－30分，維持1g/h，每天用量<20克－－防止再出血（形成血栓）（2）手術(shù)：出血10天后才做或在出血48h之內(nèi)做（3）尼莫地平0.7mg/kg(4.2mg/次i.v)g4h

然后0.35mg/kg60kg21mgg4h

解除血管痙攣，減少發(fā)病。第80頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日意識(shí)改變：迷糊，遲鈍，昏迷治療：（1）生命支持（2）病因不明時(shí)給vgtt葡萄糖＋thiamine（VitB100mg）＋naloxone（納絡(luò)酮0.4mg)第81頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日查生命體征：抽血查：血糖，K＋，Na＋，Cl－，BUN，血氨，酒精，轉(zhuǎn)氨酶中毒？體溫？出血點(diǎn)（腦炎）皮溫?zé)崞つw干燥：用抗膽堿藥低溫：提示甲低，粘液水腫，中毒，膿毒血癥，低血糖高血壓腦病第82頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)病史（1）用過(guò)胰島素（2）鎮(zhèn)痛劑（3）抗凝劑（4）“自殺”（5）受傷，頭痛史，子癇，癲癇第83頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日昏迷體檢：反應(yīng)：反射瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)呼吸CTMRI第84頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日驚厥抽風(fēng)1.大侖?。ū酵子⑩c）0.1p.oTid4-8mg/kgvgtt.i.v200mg-400mgi.v2.Fosphenytoinv3.benzodiazepines4.蛛網(wǎng)膜下腔出血：尼莫地平：20mgTidp.o10mg/？（vgtt0.5ug/kg分25ug/分）

預(yù)防性用鎮(zhèn)靜劑第85頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜催眠：水化氯醛安定舒樂(lè)安定1mg妊娠，重癥肌無(wú)力禁用抗癲癇：苯妥英鈉0.1Tid(200mg-400mgi.v.)魯米那15-30mgTidp.o抗癇靈50-150mgBidp.o第86頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中樞鎮(zhèn)靜：呼吸抑止，血壓，胃腸反應(yīng)可待因15-30mgp.o4-6h可重復(fù)，極量30mg

嗎啡5－15mgim.

杜冷丁50-100mgim.

芬太尼50ugiv.(每2-3分鐘一次）第87頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日青光眼，眼壓高治療：0.5%倍他洛爾（betaxolol）qd0.25%噻嗎洛爾（timolol）第88頁(yè)，共100頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腦血管病降壓：1.腦缺血：（口服鈣拮抗劑是不妥當(dāng)?shù)模┨幚?lt;1>DBP>140硝普鈉0.5-1.0ug/kg分

<2>SBP>220或DBP121-140labetalol10mgiv.1-2分，

每10-20分重復(fù)至