腎上腺疾病與不孕不育詳解

腎上腺疾病與不孕不育課件當(dāng)前1頁，總共39頁。腎上腺激素生理生化腎上腺相關(guān)疾病診療腎上腺疾病與不孕不育目錄當(dāng)前2頁，總共39頁。腎上腺激素生理生化腎上腺橫截面醛固酮糖皮質(zhì)激素雄激素

ENEDA當(dāng)前3頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素ACTH血漿皮質(zhì)醇（plasmatotalcortisol）血漿游離皮質(zhì)醇(plasmafreecortisol，PFC)24h尿皮質(zhì)醇腎上腺雄激素當(dāng)前4頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素ACTH測定1．判斷下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能狀態(tài)。2．診斷異位ACTH綜合征?！驹怼緼CTH是由39個氨基酸組成，ACTH的主要生理功能在于刺激腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的分泌，促進(jìn)束狀帶和網(wǎng)狀細(xì)胞的生長發(fā)育。ACTH在血循環(huán)中的半衰期大約10-15min，ACTH的分泌呈現(xiàn)晝夜節(jié)律波動，一般于凌晨3～4時逐漸增高，于早晨6～8時達(dá)高峰，以后逐漸下降，午夜最低。這種分泌的節(jié)律波動決定了糖皮質(zhì)激素分泌的相應(yīng)波動。當(dāng)前5頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素【臨床意義】(一)ACTH增高1．原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥2．異位ACTH綜合征3．庫欣病4．Nelson綜合征：系因庫欣病行雙側(cè)腎上腺切除后，血皮質(zhì)醇濃度顯著下降，失去對垂體的反饋調(diào)節(jié)而發(fā)生垂體瘤；5．先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成過程中酶的缺陷，皮質(zhì)激素合成障礙，對垂體ACTH分泌的反饋抑制減弱，使ACTH分泌增多。當(dāng)前6頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素(二)ACTH降低1．垂體前葉功能減退癥：各種原因所致垂體前葉功能減低均可使患者血中ACTH明顯降低或缺乏2．腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌3．醫(yī)源性ACTH減少：由于大量或長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，反饋抑制了下丘腦CRH及垂體ACTH分泌。當(dāng)前7頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素(一)血漿總皮質(zhì)醇(plasmatotalcortisol；PTC)測定【原理】皮質(zhì)醇(cortisol)是人體血漿中主要的糖皮質(zhì)激素，由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌，此過程受垂體ACTH的調(diào)控。由于ACTH分泌的晝夜節(jié)律變化，使皮質(zhì)醇分泌也呈現(xiàn)相應(yīng)的節(jié)律改變。一般白天工作夜間睡眠的正常人，上午8時左右皮質(zhì)醇分泌最高，以后逐漸下降，至午夜零點時最低。皮質(zhì)醇進(jìn)入血液后75％～80％與血中皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(corticosteroid-bindingglobulin，CBG)相結(jié)合，15％與血漿蛋白結(jié)合，5％～10％為游離皮質(zhì)醇。當(dāng)前8頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素1．皮質(zhì)醇增高(1)皮質(zhì)醇增多癥

(2)高CBG血癥：各種引起CBG水平升高的原因，如妊娠、肥胖、甲亢、應(yīng)用雌激素治療等均可使PTC測值增高，但游離皮質(zhì)醇正常。(3)垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征：由于ACTH分泌增多，使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增加。(4)應(yīng)激狀態(tài)(5)其他：皮質(zhì)醇增多還見于抑郁癥、精神性厭食癥、糖尿病、酒精中毒、慢性肝腎功能衰竭患者。當(dāng)前9頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素2．皮質(zhì)醇降低：(1)原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者腎上腺皮質(zhì)病變或繼發(fā)于垂體病變所致的ACTH減少，使皮質(zhì)醇分泌減少或缺乏，輕癥患者上午8時測定值可能屬正常低限，但重癥患者則血漿皮質(zhì)醇明顯降低甚至不能測出。(2)低CBG血癥：先天性CBG缺乏癥、甲減、MM等，使血漿總皮質(zhì)醇降低，但游離皮質(zhì)醇正常。(3)其它：嚴(yán)重肝病、腎病綜合征、低蛋白血癥或應(yīng)用苯妥英鈉、水楊酸鈉等均可使血漿皮質(zhì)醇降低。【注意】采血時間：注意休息。8am，4pm，0am當(dāng)前10頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素(二)血漿游離皮質(zhì)醇(plasmafreecortisol，PFC)測定

血液循環(huán)中皮質(zhì)醇約5％～10％是游離的，而90％～95％是與血漿蛋白結(jié)合的形式存在。結(jié)合型與游離型可相互轉(zhuǎn)化，維持動態(tài)平衡。只有游離的皮質(zhì)醇才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮生理作用，而且游離皮質(zhì)醇不受CBG濃度變化的影響。【臨床意義】基本與血漿皮質(zhì)醇一致，但不受CBG影響，對CBG異常者，此法測定值更為準(zhǔn)確。當(dāng)前11頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素24h尿游離皮質(zhì)醇血游離皮質(zhì)醇從腎小球濾過而從尿中排出，故尿游離皮質(zhì)醇是內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥十分敏感的指標(biāo)，在腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的診斷中有重要價值。尿游離皮質(zhì)醇的正常范圍<100μg／24h或<70μg／m2體表面積／24小時。24h尿游離皮質(zhì)醇的測定是區(qū)別血皮質(zhì)醇增多或正常的最佳篩選方法。尿游離皮質(zhì)醇在肥胖病人正常，而在庫欣綜合征的病人增高。尿游離皮質(zhì)醇不受藥物和CBG變化的影響，但應(yīng)激、急性疾病、嚴(yán)重的抑郁癥、酒精中毒、戒毒者可能升高。當(dāng)前12頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素腎上腺雄激素測定(一)DHEA及DHEASDHEA及DHEAS并非活性雄激素，但可在周圍組織中轉(zhuǎn)換為睪酮和雙氫睪酮。DHEA半衰期短，血漿濃度有晝夜節(jié)律性，與ACTH節(jié)律一致。DHEAS濃度無晝夜節(jié)律波動，半衰期長達(dá)數(shù)小時，故血濃度穩(wěn)定，是反映腎上腺雄激素分泌的可靠指標(biāo)。血循環(huán)中DHEA及DHEAS不與SHBG結(jié)合，故其測值水平不受SHBG變化的影響?！灸康摹?．多毛癥及女性雄性化的病因鑒別。2．雄性激素抑制療法療效的評判。當(dāng)前13頁，總共39頁。腎上腺相關(guān)激素【臨床意義】

增高：多見于庫欣綜合征，腎上腺皮質(zhì)腺瘤，多毛癥(在某些多毛癥早期階段DHEAS可能是血中唯一升高的激素)，腎上腺皮質(zhì)增生癥中P450C11缺乏、P450C21缺乏，3β-羥類固醇脫氫酶缺乏，女性男性化、17а-羥孕烯醇酮和17а-羥孕酮水平增高。在女性，DHEAS顯著升高提示分泌性腎上腺腫瘤的存在，而在卵巢腫瘤時DHEAS通常是正常的。1．DHEAS及DHEA．測定在女性多毛癥、脫發(fā)以及女性男性化的診斷和鑒別診斷中有重要價值，對于估計腎上腺皮質(zhì)功能初顯及青春延遲亦有一定意義。2．由于DHEAS幾乎全部來源于腎上腺，因此，它是鑒別腎上腺源性與卵巢源性雄激素很有用的指標(biāo)。當(dāng)前14頁，總共39頁。糖皮質(zhì)激素血漿蛋白無活性COR活性COR24h尿COR皮質(zhì)醇增多癥？當(dāng)前15頁，總共39頁。皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)當(dāng)前16頁，總共39頁。皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

5-HTAch當(dāng)前17頁，總共39頁。腎上腺皮質(zhì)功能異常皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism)當(dāng)前18頁，總共39頁。病因分類Hypercortisolism醫(yī)源性ACTH依賴性非ACTH依賴性當(dāng)前19頁，總共39頁。皮質(zhì)醇增多癥病因及分類當(dāng)前20頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)向心性肥胖：少數(shù)皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)為均勻性肥胖高血壓和低血鉀糖耐量下降：20%表現(xiàn)為糖尿病精神神經(jīng)異常：失眠，記憶力減退，憂郁，躁狂當(dāng)前21頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)生長停滯，青春期延遲造血與血液系統(tǒng)改變蛋白質(zhì)代謝紊亂（皮膚菲薄、紫紋、肌肉萎縮等）性腺功能紊亂當(dāng)前22頁，總共39頁。影響性腺的功能高皮質(zhì)醇血癥抑制CRH分泌性腺功能紊亂陽痿或性功能低下當(dāng)前23頁，總共39頁。影響性腺的功能高皮質(zhì)醇血癥抑制CRH分泌性腺功能紊亂陽痿或性功能低下當(dāng)前24頁，總共39頁。影響性腺的功能高皮質(zhì)醇血癥抑制CRH分泌性腺功能紊亂陽痿或性功能低下當(dāng)前25頁，總共39頁。影響性腺的功能高皮質(zhì)醇血癥抑制CRH分泌性腺功能紊亂陽痿或性功能低下當(dāng)前26頁，總共39頁。皮質(zhì)醇增多癥

(Hypercortisolism)診斷當(dāng)前27頁，總共39頁。8am晝夜分泌節(jié)律消失4pm0am當(dāng)前28頁，總共39頁。當(dāng)前29頁，總共39頁。當(dāng)前30頁，總共39頁。皮質(zhì)醇增多癥的治療

基本內(nèi)容和目標(biāo)：

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23當(dāng)前31頁，總共39頁。皮質(zhì)醇增多癥的治療

ACTH依賴性CS治療：·靶腺（腎上腺）切除·美替拉酮、密妥坦、溴隱亭等藥物當(dāng)前32頁，總共39頁。藥物治療當(dāng)前33頁，總共39頁。⒈

皮質(zhì)醇合成抑制劑

⑴酮康唑(ketoconazole)：是咪唑類似物，對碳鏈酶及17-羥化酶均有抑制作用。0.3gpotid。皮質(zhì)醇水平降至正常后適當(dāng)減量。副作用為腎上腺皮質(zhì)功能不足、肝功能異常和肝臟毒性反應(yīng)。

⑵美替拉酮(metyrapone)：即甲吡酮，為11-β羥化酶的抑制劑。價格昂貴，國內(nèi)很少應(yīng)用。1~2gpoQid。當(dāng)前34頁，總共39頁。藥物治療（3）米托坦(mitotane,O,P’-DDD，鄰、對二氯苯二氯乙烷)：是DDD的異構(gòu)體，除了具有和氨基導(dǎo)眠能相似的對皮質(zhì)醇合成的抑制作用外，還可直接作用于腎上腺皮質(zhì)的正常或腫瘤細(xì)胞。2~3g/次，每日3次，口服，約70%患者減低皮質(zhì)醇分泌，35%患者腫瘤體積縮小。80%患者發(fā)生副作用，包括惡心、嘔吐、腹瀉、抑郁和嗜睡。由于本藥對腫瘤組織有一定的破壞作用，更適合于不能手術(shù)的腎上腺皮質(zhì)癌。當(dāng)前35頁，總共39頁。ACTH抑制劑

⑴賽庚啶(cyproheptadine)，5-羥色胺受體拮抗劑。垂體性皮質(zhì)醇增多癥患者ACTH分泌增加可能與5-羥色胺的紊亂有關(guān)。Krieger等首先提出賽庚啶治療庫欣病，每天服用24mg，3-6個月后可見血漿ACTH及皮質(zhì)醇下降，臨床癥狀部分緩解。不良反應(yīng)有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，大劑量時可出現(xiàn)精神錯亂和共濟失調(diào)，在體外已證實該藥對腫瘤或分泌ACTH的異位腫瘤有直接效應(yīng)。當(dāng)前36頁，總共39頁。⑵甲磺酸溴隱亭(bromocriptinemesylate)：多巴胺受體激動劑，大劑量能抑制CRH-ACTH分泌。一項研究中，口服2.5mg溴隱亭之后，13例病人中有6例血漿ACTH和皮質(zhì)醇明顯下降。1例異位ACTH分泌的支氣管類癌病人，ACTH亦被抑制。用法：5-10mg，每日分3-4次口服。不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、體位性低血壓、失眠、小血管痙攣