腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座

PUMCH腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第1頁臨床營養(yǎng)支持概念支持降低手術(shù)并發(fā)癥

路徑

中心靜脈，包含PICC

腸外營養(yǎng)

周圍靜脈臨床營養(yǎng)要素型 非要素型 疾病特異型

天然飲食

組件型

治療腸瘺痊愈

作用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第2頁腸內(nèi)營養(yǎng)幾個(gè)概念EN：是指用于特殊醫(yī)療目標(biāo)營養(yǎng)制品，包含全部形 式營養(yǎng)支持物質(zhì)，而與支持路徑無關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)配方：全部因特殊醫(yī)療目標(biāo)而設(shè)計(jì)營養(yǎng)制 品，包含管飼和經(jīng)口服用。包含（1）完整配方型 （2）不完全配方型經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）：有別于普通膳食，是用于 特殊醫(yī)療目標(biāo)營養(yǎng)補(bǔ)充劑營養(yǎng)支持：包含強(qiáng)化食品、ONS、管飼營養(yǎng)以及腸外 營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第3頁腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物區(qū)分

?中、小分子營養(yǎng)素組成

?化學(xué)成份明確

?采取當(dāng)代制藥或食品工程技術(shù)配制

?營養(yǎng)全方面，搭配合理

?易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收

?無渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著降低

?不含乳糖，適合用于乳糖不耐受者

?對腸道和胰腺外分泌刺激較輕?可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第4頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持－歷史回顧?1598年Capivacceus管飼插入食道輸注液體?1790年Hunter經(jīng)鼻胃路徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹病人?1901年Einborn設(shè)計(jì)管遠(yuǎn)端附金屬小囊十二指腸管?1942年BisgardLevin胃管至空腸進(jìn)行喂養(yǎng)?1952年Wagner聚乙烯喂養(yǎng)管?1957年Greenstein要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?1965年Winitz將制劑用于正常人?1973年中國引入和應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?1980年以后喂養(yǎng)管放置技術(shù)改進(jìn)，采取經(jīng)鼻十 二指腸/空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置 管均可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第5頁P(yáng)UMCH是否全部飲食不佳患者需要人工喂養(yǎng)?腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第6頁P(yáng)UMCH腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證?經(jīng)口服攝食不足或不能實(shí)施?不愿經(jīng)口進(jìn)食?非有意體重丟失6個(gè)月內(nèi)體重丟失>10%?3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%?營養(yǎng)攝入降低>500kcal/天前提：胃腸道有（部分）功效腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)-適應(yīng)情況-

神經(jīng)疾病腫瘤老年

有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 或 已經(jīng)存在營養(yǎng)不良

兒科牙科/五官科

胃腸道疾病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第8頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證?腸功效障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）?完全性腸梗阻?無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）?高流量小腸瘺?有增加機(jī)會(huì)性感染可能情況為相對禁忌癥?倫理學(xué)問題蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（第二版），，63腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第9頁腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)?假如腸道功效正常就應(yīng)該使用腸道?假如有一段腸道功效正常，就利用這一段腸道

----給予路徑藝術(shù)?假如一段腸道有部分功效，也要使用這一段有部分 功效腸道

----給予路徑與配方完美結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第10頁腸內(nèi)營養(yǎng)意味著什么推薦營養(yǎng)素供給PUMCH腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第11頁腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械為提供科學(xué)準(zhǔn)確、安全有效、封閉無污染腸內(nèi)營養(yǎng)，需要各種器械支持

?喂養(yǎng)導(dǎo)管

?腸內(nèi)輸注泵

?輸注管道

?管飼容器腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第12頁標(biāo)準(zhǔn)膳食

(多聚合)

特殊膳食（滿足特殊代謝需要）

小分子量(要素)膳食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇藝術(shù)

患者消化功效

大部分正常嚴(yán)重受損

患者代謝

基本正常病理性改變腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型不含膳食纖維配方要素型3.組件型 營養(yǎng)素組件—以某類營 養(yǎng)素為主膳食， 以適合病人特殊需要短肽制劑包含—蛋白質(zhì)組件、脂 肪組件、糖類組件，維生 素組件、礦物質(zhì)組件

4.特殊疾病應(yīng)用型 嬰兒用膳食、肺病專用 需經(jīng)腸道消化后才能被吸膳、糖尿病專用膳、肝功 收和利用能衰竭用膳食、腎功效衰 竭用膳、先天性氨基酸代 謝缺點(diǎn)癥用苯丙酮尿癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第14頁不適合進(jìn)行管飼——易堵管營養(yǎng)成份、含量不均衡制作費(fèi)時(shí)費(fèi)勁費(fèi)用問題衛(wèi)生問題醫(yī)院自制勻漿膳食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第15頁P(yáng)UMCH?液體?粉劑劑型價(jià)格腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第16頁P(yáng)UMCH液體腸內(nèi)制劑優(yōu)點(diǎn)1、在生產(chǎn)中已經(jīng)過滅菌處理，

污染風(fēng)險(xiǎn)減至最小2、防止制備上錯(cuò)誤3、降低了護(hù)士操作時(shí)間4、方便、簡單、安全、可靠腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第17頁蛋白質(zhì)起源整蛋白型—適于胃腸道功效正常病人

價(jià)廉、味美、膳食滲透較低， 不易引發(fā)高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收 味道差，滲透壓高， 可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功效受限病人滲透壓低，吸收不遜于氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第18頁P(yáng)UMCH脂肪含量標(biāo)準(zhǔn)型：>20%低脂肪型：5%~20%極低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第19頁P(yáng)UMCH脂肪起源長鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制劑早產(chǎn)兒制劑：增加MCT百分比腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第20頁中鏈甘油三酯特點(diǎn)指含6~12個(gè)碳鏈脂肪酸1.無須與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；2.不需胰脂酶分解即可吸收；3.在腸道內(nèi)脂解速度較快；4.當(dāng)小腸吸收面積縮小時(shí)亦能吸收；5.可直接經(jīng)過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無 需經(jīng)過淋巴循環(huán)；6.可促進(jìn)LCT吸收腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第21頁糖類?乳糖含量 胃腸道疾病及營養(yǎng)不良者：限制乳糖入量 無乳糖制劑：適合用于乳糖不耐癥患者?葡萄糖 增加配方滲透壓?低聚葡萄糖 較乳糖更易消化，且滲透壓低于普通葡萄糖，僅為1/5腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第22頁P(yáng)UMCH滲透壓等滲：<350mOsm/kgH2O中等高滲：350~550mOsm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O嬰兒滲透壓：150~380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓：<460mOsm/kgH2O腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第23頁各種營養(yǎng)成份對滲透壓影響

營養(yǎng)素mOsm/g葡萄糖、果糖5.5蔗糖、乳糖2.3低聚糖<1.1游離氨基酸5.8整蛋白無影響脂肪無影響腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第24頁P(yáng)UMCH膳食纖維（1）吸收水分利于排便（2）促進(jìn)消化酶分泌（3）影響血糖水平（4）降低膽固醇阻止膽石形成（5）影響礦物質(zhì)吸收（6）維護(hù)結(jié)腸粘膜完整性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第25頁飼喂管選擇?長度：100，125厘米?直徑：管道直徑用夏利艾尺度（Ch）或法氏單 位（Fr）表示，1單位相當(dāng)于1/3mm，?病人對Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)管道輕易 接收，且易插入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第26頁氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)特點(diǎn)

含100%游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜碳水化合物濃度；氮源起源于氨基酸， 低脂肪， 無渣， 糞便排出量少， 不需消化液或極少消化液便可吸收 熱量與氮比值為128:1； 脂肪來自大豆油，其含量控制在需要量最低限，以降低對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌刺激。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第27頁

氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)病癥急性壞死性胰腺炎恢復(fù)期低蛋白血癥(白蛋白小于3.0mg/dl)低位腸瘺時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)短腸綜合征患者（小腸長度短于60cm）炎性腸道疾患如：克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第28頁短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液\粉劑蛋白質(zhì)為乳清蛋白水解物小腸有運(yùn)輸氨基酸體系也有運(yùn)輸?shù)途垭捏w系， 低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血輕易被體內(nèi)利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第29頁

進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物 含有中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收 可提供人體必需營養(yǎng)物質(zhì)和能量需要平衡型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第30頁

蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪膳食纖維0.75kcal/ml30g92.3g29.18g11.25g1kcal/ml40g123g38.9g15g1.5kcal/ml60g184.5g58.5g22.5g平衡型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第31頁

為淡黃色粉末，氣芳香、味甜。 含有蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素和礦物質(zhì) 容積滲克分子濃度為379mOsm/L

熱氮比為177：1，非蛋白熱氮比為152：1平衡型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第32頁平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)證面或頸部創(chuàng)傷,顱頸部手術(shù)后；吞咽功效性或神經(jīng)性損害;意識喪失病人和接收機(jī)械通氣病人；高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷;神經(jīng)性厭食；腸道檢驗(yàn)準(zhǔn)備期間及手術(shù)前后支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第33頁

配方符合歐美糖尿病協(xié)會(huì)推薦和要求,提供營養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者代謝特點(diǎn) 碳水化合物起源于緩釋淀粉,可改進(jìn)糖耐量異?；颊哐乔€下面積及胰島素曲線下面積 降低糖尿病患者葡萄糖負(fù)荷 所含膳食纖維有利于維持胃腸道功效糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第34頁OhkumaK,WakabayashiS.Fibersol-2:Asoluble,non-digestible,starch-deriveddietaryfibre,inMcClearyBV,ProskyL:AdvancedDietaryFibreTechnology,p510糊化低血糖指數(shù)高度溶解性體外發(fā)酵慢腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第35頁緩釋淀粉對血糖影響普通腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第36頁淡，深黃色乳狀液體,有四種不一樣味道：淡蘑菇香味(香草口味滲透壓330mOsm/L)淡水果香味(水果口味滲透壓350mOsm/L)淡蔬菜香味(蔬菜口味滲透壓330mOsm/L)淡谷味(中性口味滲透壓390mOsm/L)腫瘤適用型乳劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第37頁腫瘤型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑適應(yīng)證用于癌癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)：①惡病質(zhì)；②厭食（畏食）；③咀嚼和吞咽障礙；④食管梗阻；⑤用于對脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第38頁

高脂肪、高能量、低碳水化合物含量。 適合用于癌癥患者代謝需要。 其中所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改進(jìn)免疫功效、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 內(nèi)含膳食纖維有利于維持胃腸道功效。制劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第39頁

高分子量、易于代謝腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,

用于高分解代謝而液體入量受限病人均衡營養(yǎng)治療,

能夠滿足病人能量需求和增加蛋白質(zhì)需要量,降低氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 小腸輕易吸收中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后代謝提供大量優(yōu)質(zhì)能量底物。高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第40頁富含精氨酸ω-3多不飽和脂肪酸核糖核酸高蛋白不含乳糖和蔗糖免疫增強(qiáng)型制劑（茚沛Impact）混懸液特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第41頁士強(qiáng)（StressonMultifibre）特點(diǎn)

為復(fù)方制劑,乳狀混懸液

pH6.0-7,滲透壓為380mOsm/L

麥芽糊精，水解小麥蛋白，酪蛋白，中鏈脂肪酸三酰甘油，膳食纖維，L-精氨酸，魚油，大豆磷脂，植物油，各種礦物質(zhì)和維生素（包含β-胡蘿卜素）及微量元素等。 能量密度1.25Kcal/ml,非蛋白能量與氮比值79：1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第42頁

專用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物EN配方 降低二氧化碳生成，從而降低慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）或急性呼吸衰竭引發(fā)二氧化碳滯留。 含14.1g/L大豆多糖纖維素，符合膳食纖維素推薦量 高油紅花油（富含單不飽和脂肪酸）提供85％脂肪，菜子油提供10%，卵磷脂提供5%

菜子油是α-亞麻酸起源?？商嵘?型糖尿病患者血漿中三酰甘油和HDL膽固醇水平，但不升高LDL膽固醇肺病適用型（益菲佳Pulmocare混懸液）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第43頁其它制劑：疾病適用型?糖尿病適用型?腎病專用型?腫瘤專用型?老年癡呆專用?心功效不全專用。。。。。。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第44頁未來—個(gè)體化制劑?維生素?微量元素?糖（乳糖、蔗糖、葡萄糖、糊精）?MCT?魚油?蛋白質(zhì)（乳清蛋白粉/乳鐵蛋白粉）?膳食纖維粉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第45頁其它新型營養(yǎng)制劑?肝用配方：高支鏈氨基酸?腎用配方：高能、低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷低 鉀?老年癡呆用：?腦血管疾病用：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第46頁腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法?間歇性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：類似經(jīng)口喂養(yǎng) 缺點(diǎn)：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜 合征、胃排空延遲、誤吸?連續(xù)性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：輕易耐受，利于營養(yǎng)吸收 缺點(diǎn)：活動(dòng)受限腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第47頁管飼給予方式?胃管：鼻胃管&胃造口管

–空針給藥：20ml針筒

–間歇性輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)袋盛放 每次300ml，1~2小時(shí)完成?空腸管：鼻腸管&腸造口管

–連續(xù)性輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)袋盛放 從10~20ml/h開始逐步增加給藥速度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第48頁管飼投給方法

一次性投給:

注射器一次注入，每日6-8次 間歇重力滴注:

腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次 連續(xù)經(jīng)泵滴注:

連續(xù)12~24小時(shí)，3~4日開啟期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用專家講座第49頁

腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃飼喂計(jì)劃毫升/小時(shí)分鐘/滴數(shù)第一天0－6小時(shí)5015 6－12小時(shí)7525 12－24小時(shí)100