術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座

1認(rèn)知功效障礙泛指:各種原因造成各種程度認(rèn)知功效損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆。認(rèn)知功效障礙又稱為認(rèn)知功效衰退、認(rèn)知功效缺損或認(rèn)知?dú)埣残g(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第1頁2術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第2頁P(yáng)OCD定義術(shù)后認(rèn)知功效障礙(POCD)：是指麻醉手術(shù)后患者連續(xù)存在記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，即術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧改變。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第3頁誘發(fā)原因1.年紀(jì)原因伴隨年紀(jì)增加,術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加。2．性別老年婦女更易發(fā)生POCD。3.基礎(chǔ)疾病術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎、心臟病病人POCD發(fā)生率顯著增高。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第4頁誘發(fā)原因4.手術(shù)類型大手術(shù)后更輕易出現(xiàn)活動(dòng)及日常生活方面障礙，心臟手術(shù)后發(fā)生POCD最多。5.麻醉方式以往認(rèn)為全麻患者術(shù)后認(rèn)知功效障礙發(fā)生率顯著高于椎管內(nèi)麻醉者,而最新研究顯示,麻醉方法與POCD無顯著相關(guān)性,不論全身麻醉還是局部麻醉,對(duì)術(shù)后認(rèn)知功效影響較小。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第5頁誘發(fā)原因6．麻醉藥品術(shù)前用藥中膽堿能受體阻斷藥、靜脈麻醉藥、苯二氮類、吸入麻醉藥等。7．麻醉手術(shù)期間生理情況手術(shù)期間低血壓、缺氧可致與記憶相關(guān)海馬部位功效受損造成POCD。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第6頁誘發(fā)原因8．術(shù)后原因術(shù)后睡眠質(zhì)量下降、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈氧分壓改變、感染,氣管插管及住院時(shí)間等增加了病人認(rèn)知障礙。9．其它術(shù)中知曉可引發(fā)嚴(yán)重情感和精神(心理)健康問題,酗酒、屢次麻醉、受教育程度低患者術(shù)后POCD發(fā)生率也會(huì)增加。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第7頁發(fā)病機(jī)制1．中樞膽堿能系統(tǒng)功效異常中樞膽堿能系統(tǒng)功效伴隨老齡化而逐步減退,而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所致腦功效障礙。2．體內(nèi)物質(zhì)tau-蛋白:研究發(fā)覺麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過分磷酸化,致POCD發(fā)生。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第8頁

發(fā)病機(jī)制3．應(yīng)激和血中糖皮質(zhì)激素水平與認(rèn)知功效親密相關(guān)大腦皮質(zhì)尤其是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體,在手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下,大量去甲腎上腺素釋放可損害認(rèn)知功效和意識(shí)水平。4．炎癥反應(yīng)C一反應(yīng)蛋白同認(rèn)知功效有顯著依賴關(guān)系,包含注意力、執(zhí)行功效及記憶力。白細(xì)胞介素6、8、α一腫瘤壞死因子等與術(shù)后POCD發(fā)生含有高度相關(guān)性。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第9頁

POCD通常發(fā)生在術(shù)后4天內(nèi)。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺。術(shù)后精神障礙可分為：

1.躁狂型表現(xiàn)為交感神經(jīng)過分興奮，對(duì)刺激警覺性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)；

2.抑郁型表現(xiàn)為對(duì)刺激反應(yīng)下降和退怯行為；

3.混合型在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。

臨床癥狀術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第10頁診斷臨床上評(píng)價(jià)POCD方法很多，當(dāng)前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)，其中以記憶力測試最為敏感。慣用方法為簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)。神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢驗(yàn)(NCSE)是當(dāng)前普遍公認(rèn)靈敏實(shí)用第2代認(rèn)知篩選量表術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第11頁防治

老年病人POCD發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效治療方法，所以，我們應(yīng)針對(duì)當(dāng)前比較公認(rèn)易發(fā)原因入手.預(yù)防為主，深入提升麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)管理水平，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡可能消除促使POCD發(fā)生原因，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提升老年病人生活質(zhì)量。術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第12頁作為麻醉醫(yī)師要提升對(duì)該病認(rèn)識(shí)。術(shù)前談話時(shí)要向家眷講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診療治療;術(shù)前盡可能調(diào)整好患者全身情況,如高血壓控制、貧血情況糾正以及病人心理情況調(diào)整等;圍麻醉期合理用藥,術(shù)中維持適當(dāng)麻醉深度，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)；防治

術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第13頁注意維持足夠高血壓，保持適當(dāng)通氣和氧供，預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持水及電解質(zhì)平衡；體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，注意復(fù)溫期間麻醉管理和復(fù)溫速度，重視術(shù)中腦保護(hù)也是一個(gè)新預(yù)防路徑。對(duì)疑有腦血栓者，應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢驗(yàn)。藥品預(yù)防:利多卡因、右美托咪定、烏司他丁等防治

術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第14頁1.普通性治療包含吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥品治療：A.主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，慣用藥品有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥品、異丙酚及氯丙嗪、右美托咪定等。

B.擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣拮抗劑、麥角堿類3.心理治療主要針對(duì)抑郁型病人，親人撫慰及交流效果很好。防治

術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第15頁3例脊柱患者匯報(bào)患者一：74歲男性患者、因“外傷后腰痛3天入院”，既往有糖尿病史，檢驗(yàn)未有顯著異常。診療：1.腰椎爆裂性骨折2.糖尿病3.不完全性腸梗阻。在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)精神方面癥狀：話多、精神混亂、不配合16術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第16頁17術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第17頁術(shù)中生命體征改變18術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第18頁19術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第19頁患者二：81歲女性患者，因“腰痛伴下肢腿痛六個(gè)月入院”，既往有高血壓病史，檢驗(yàn)ct：腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石化驗(yàn)：肌酸激酶和肌紅蛋白均升高。其余未見顯著異常。診療：腰椎管狹窄在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)精神方面癥狀：話多、精神混亂、不配合20術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第20頁21術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第21頁22術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第22頁23術(shù)中生命體征改變患者三：76歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢腿痛1年半入院”，既往史無特殊，檢驗(yàn)胸片：腰椎管、骨質(zhì)疏松、雙膝關(guān)節(jié)炎、右下肺炎?；?yàn)：肌酸激酶和乳酸脫氫酶均升高。其余未見顯著異常。診療：腰椎管狹窄、雙膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)精神方面癥狀：話多、精神混亂、不配合、睡眠差、食欲差生命體征不平穩(wěn)，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第23頁24術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第24頁25術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第25頁26術(shù)中生命體征改變術(shù)后認(rèn)知功能障礙專家講座第26頁總結(jié)1.患者均為老年患者2.既往都有一定基礎(chǔ)疾病3.都進(jìn)行了插管全麻和手術(shù)4.手術(shù)都出現(xiàn)了精神方面癥狀其中兩例經(jīng)過鎮(zhèn)靜等處理后恢