心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第1頁(yè)術(shù)前評(píng)定心血管疾病性質(zhì)程度和受累臟器功效心功效分級(jí)手術(shù)創(chuàng)傷并存其它疾病麻醉和手術(shù)者水平術(shù)中和術(shù)后治療監(jiān)測(cè)條件心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第2頁(yè)多原因心臟危險(xiǎn)指數(shù)心肌梗死<6個(gè)月————10分年紀(jì)>70歲————5分第三心音頸靜脈怒張等心衰——11分主動(dòng)脈瓣狹窄——3分非竇性心律房早——7分室早>5次/分——7分胸腹大血管手術(shù)——3分急診——4分PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/L心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第3頁(yè)評(píng)定方法0——5分為1級(jí)6——12分為2級(jí)1——2級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)與普通人無(wú)大差異13——25分3級(jí)應(yīng)給予適當(dāng)治療改進(jìn)心功后再手術(shù)>26分4級(jí)只行挽救生命手術(shù)心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第4頁(yè)術(shù)前特殊檢驗(yàn)

ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.35冠脈造影心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第5頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備利尿藥：酚噻嗪類低鉀血容量不足術(shù)前2天停用洋地黃類藥：地高辛術(shù)前1天停用抗高血壓藥：用至手術(shù)當(dāng)日受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：適當(dāng)減量控制肺感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第6頁(yè)心功效分級(jí)

級(jí)別1級(jí)234屏氣試驗(yàn)>30s20-30s10-20s10s臨床表現(xiàn)體力活動(dòng)無(wú)體力活動(dòng)后輕微活動(dòng)后不能平臥心悸氣短心悸氣短心悸氣短端坐呼吸臨床意義心功效正常心功效較差心功效不全心功效衰竭麻醉耐受良好正確處理充分準(zhǔn)備延遲手術(shù)EF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第7頁(yè)CSEA心臟病有限腰麻平面低濃度低劑量硬膜外銜接好低濃度小劑量分次注入麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容吸氧早用小劑量麻黃素控制低血壓心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第8頁(yè)心律失常良性竇性心動(dòng)過(guò)緩<60次/分竇性心動(dòng)過(guò)速>100次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速160-250次/分房撲和房顫120-160次/分惡性室性早搏(二.三聯(lián)律)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室撲和室顫心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第9頁(yè)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:左右束支阻滯Ⅰ傳導(dǎo)阻滯Ⅱ傳導(dǎo)阻滯Ⅲ傳導(dǎo)阻滯處理：阿托品0.5-1mg血壓低,麻黃堿10-15mg血壓正常,異丙腎上腺素5-10μg起搏器心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第10頁(yè)圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常處理1心動(dòng)過(guò)緩<40次/分阿托品0.5-1mg血壓低,麻黃堿10-15mg血壓正常,異丙腎上腺素5-10μg2心動(dòng)過(guò)速>150次/分(小兒>180次/分)艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰西地蘭0.2-0.4mg代償性病因治療心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第11頁(yè)3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速血壓低去氧腎上腺素甲氧胺血壓正常艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地蘭0.4mg＋艾司洛爾0.5-1mg/kg預(yù)激綜合征(WPW)胺碘酮75-150mg心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第12頁(yè)４室性心律失常（早搏→室速→室顫）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同時(shí)(非同時(shí))電復(fù)律胸外100Ws胸內(nèi)5-10Ws交感神經(jīng)興奮艾司洛爾0.5-1mg/kg補(bǔ)充鉀鎂５％NaHCO31-2ml/kg提升心肌室顫閾心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第13頁(yè)心力衰竭概念:心臟泵血功效不全綜合征分類:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主動(dòng)脈瓣高血壓容量負(fù)荷過(guò)重→肺充血水腫右心衰:肺動(dòng)脈高壓→體循環(huán)淤血左心衰→肺充血→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷過(guò)重→右心衰→全心衰心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第14頁(yè)原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病血流動(dòng)力學(xué):心排血量↓臨床表現(xiàn):左-血壓↓心率↑呼吸困難粉色痰

右-外周充血心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第15頁(yè)圍術(shù)期急性心衰處理糾正基礎(chǔ)病因誘發(fā)原因高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛靜降低氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第16頁(yè)與麻醉相關(guān)心臟綜合征心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第17頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：竇房結(jié)功效障礙表現(xiàn)：心率慢快慢交替診療：阿托品心率＜９０次／分處理：起搏器禁用β受體阻滯劑心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第18頁(yè)預(yù)激綜合征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速麻醉準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜麻醉管理：全麻防止用阿托品

異搏定5-10mg心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第19頁(yè)阿－斯綜合征心腦綜合征：由心臟病引發(fā)腦缺血腦心綜合征：由腦病引發(fā)心肌缺血心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第20頁(yè)艾森門(mén)格綜合征先心病左向右分流→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流→紫紺→低氧血癥心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第21頁(yè)腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征：上腔靜脈阻塞靜脈壓↑下肢輸液下腔靜脈綜合征：下腔靜脈阻塞上肢輸液心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第22頁(yè)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)HR(次/min):正常60~90<50緩>160速BP(mmHg):SBP100~130DBP70~80MBP70~100<50低血壓>110高血壓脈壓30~40<20心排量↓>50老年主動(dòng)脈反流CVP(cmH2O):6~12

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第23頁(yè)影響動(dòng)靜壓原因每搏輸出量：收縮壓高低－－多少外周阻力：舒張壓高低－－大小心率：脈壓循環(huán)血量和系統(tǒng)容量心臟收縮力體位呼吸心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第24頁(yè)BP與CVP

原因處理BP↓CVP↓容量↓↓充分補(bǔ)液BPCVP↓容量↓適當(dāng)補(bǔ)液BP↓CVP↑心衰容量↑強(qiáng)心糾酸BPCVP↑V血管收縮擴(kuò)V血管BP↓CVP心衰容量↓補(bǔ)液試驗(yàn)心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第25頁(yè)呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)空氣SpO2(%)95~99氧>97PaO2(mmHg)80~100氧合指標(biāo)低氧血癥SpO2<90PaO2<60嚴(yán)重缺氧SpO2<75PaO2<40PETCO2(mmHg)肺通氣血流35~45維持28~32PaCO2(mmHg)<35低碳酸血癥>45高碳酸血癥PvCO2(mmHg)45~48心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第26頁(yè)血?dú)?A)PH:7.35~7.45SaO2:90~100%PaO2:80~100mmHgPaCO2:35~45mmHgBE:±3mmol/L5%NaOH100~200mlHct:35~45%K+3.5~5.5

mmol/L

<3室顫>7

心跳停頓

Ca+2.2~2.7mmol/L<2低>5高心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第27頁(yè)心血管活動(dòng)調(diào)整神經(jīng)調(diào)整:①心臟血管神經(jīng)支配②心血管中樞③心血管反射體液調(diào)整:①腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)②腎上腺素-去甲腎上腺素③血管加壓素心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第28頁(yè)心臟血管神經(jīng)支配心臟:交感（）—兒茶酚胺—β受體副交感—乙酰膽堿--M受體血管：交感－－α受體心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第29頁(yè)強(qiáng)心藥

作用指征使用方法西地蘭強(qiáng)心心衰0.2-0.4mg米力農(nóng)強(qiáng)心25μg/min.kg擴(kuò)血管0.5μg/min.kg肺體循環(huán)↓前后負(fù)荷↓心排量↑心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第30頁(yè)抗心律失常藥

指征使用方法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛爾快速0.5-1mg/kg異搏定室上性0.15mg/kg胺碘酮室性房性150-300mg心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第31頁(yè)擴(kuò)血管藥

作用指征硝酸甘油擴(kuò)血管(V>A)心絞痛硝普鈉擴(kuò)血管(V<A)控制性降壓合心爽擴(kuò)血管心率↓心絞痛高血壓

壓寧定擴(kuò)血管高血壓危象酚妥拉明擴(kuò)血管（α）拮抗腎上腺素心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第32頁(yè)血管活性藥

受體

作用指征腎上腺素α↑β↑↑強(qiáng)心血壓↑心肺復(fù)蘇去甲腎α↑↑β↑血壓↑細(xì)胞嗜鉻瘤異丙腎αβ↑↑心率↑血壓↓傳導(dǎo)阻滯間羥胺α↑↑β↑血壓↑心率↓休克麻黃堿α↑β↑血壓↑心率↑休克苯腎α↑↑β血壓↑休克多巴胺α↑↑β↑↑DA強(qiáng)心血壓↑心衰休克阿托品M↓心率↑竇緩酚妥拉明α↓血壓↓細(xì)胞嗜鉻瘤心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第33頁(yè)硝酸甘油0.1-1μg/kg.min硝普鈉0.1-5μg/kg.min(200m