顱腦外傷病例討論專家講座VIP

Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用評價標準。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。顱腦外傷病例討論專家講座第1頁解析美國TCDB中GCS評分與病人預后。這是91年Neurosurg雜志上美國一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中一個大宗病例分析。此表提醒格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，對應死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復百分比。假如格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。顱腦外傷病例討論專家講座第2頁黃XX,男，29歲。

主訴：高處墜落致頭部外傷后連續(xù)昏迷。病例一顱腦外傷病例討論專家講座第3頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第4頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第5頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第6頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第7頁緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復蘇快速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上處理決議明確有沒有顱腦緊急手術指征明確有沒有合并傷緊急手術指征向病人家眷說明病情、術前談話及簽字轉診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉診顱腦外傷病例討論專家講座第8頁神經(jīng)外科專科處理?？铺幚韽秃藗椤⒃u定診療、糾正誤診、補充漏診術前準備不需手術者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房顱腦外傷病例討論專家講座第9頁問題1：該患者診療?問題2：怎樣判斷顱內(nèi)高壓?問題3：該患者當前應做怎樣處理?

病例一顱腦外傷病例討論專家講座第10頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第11頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第12頁病例一顱腦外傷病例討論專家講座第13頁

施XX，男，17歲。

主訴：車禍致頭部外傷后連續(xù)昏迷2小時余。

查體：病例二顱腦外傷病例討論專家講座第14頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第15頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第16頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第17頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第18頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第19頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第20頁病例二顱腦外傷病例討論專家講座第21頁韓XX，男，31歲。

主訴：車禍致頭部外傷后連續(xù)昏迷2小時余。查體：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等，直徑0.3cm，對光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右側頂部有一處范圍約3cmT型頭皮挫裂傷，傷口內(nèi)有少許滲血。右側耳道內(nèi)有血性液體連續(xù)流出?？诮菬o歪斜，四肢肌力檢驗不合作，但疼痛刺激后雙側肢體均能活動，四肢肌張力正常。雙側淺反射（腹壁反射）存在，雙側膝反射++，雙側巴彬斯基征（-）。頸部輕度抵抗。

病例三顱腦外傷病例討論專家講座第22頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第23頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第24頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第25頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第26頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第27頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第28頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第29頁病例三顱腦外傷病例討論專家講座第30頁神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護生命指征二十四小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動改變監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預后不良復查CT了解有沒有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測手術治療藥品治療并發(fā)癥治療顱腦外傷病例討論專家講座第31頁過渡期可能存在病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功效紊亂腎功效紊亂、胃腸功效紊亂、內(nèi)分泌功效紊亂等全身消耗與衰竭顱腦外傷病例討論專家講座第32頁治療辦法復查CT明確顱內(nèi)改變手術治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其它治療顱腦外傷病例討論專家講座第33頁美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷早期復蘇過程中處理首先要快速而充分生理復蘇無顱內(nèi)壓增高、腦疝者無須控制顱內(nèi)壓特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過分緩氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量液體復蘇后應用鎮(zhèn)靜劑應用躁動病人可用鎮(zhèn)靜劑肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應用顱腦外傷病例討論專家講座第34頁美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改進預后應用甘露醇降低顱內(nèi)壓過分換氣重度顱腦損傷病人復蘇基本目標恢復循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧防止不適當過分換氣顱腦外傷病例討論專家講座第35頁美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸復蘇防止低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預后30%以上重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍提升血壓治療可改進病人預后顱腦外傷病例討論專家講座第36頁美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測意義主要是早期發(fā)覺顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導治療，判斷預后顱腦外傷病例討論專家講座第37頁美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預后理想域值，當顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應降壓治療顱內(nèi)壓絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關原因，該值各個病人及整個治療過程中是不一樣顱腦外傷病例討論專家講座第38頁美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更顯著顱腦外傷病例討論專家講座第39頁美國重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提升血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提升病人生存質(zhì)量生存率顱腦外傷病例討論專家講座第40頁美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法選擇一線治療：控制體溫、預防抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護，并作腦室腦脊液體外引流應用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過分換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術、提升血壓顱腦