術后腦功能障礙專家講座

前言麻醉手術后腦功效障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個方面一是麻醉手術后精神和情感改變

二是麻醉手術后意識恢復障礙,包含清醒延遲以及神經(jīng)損害術后腦功能障礙專家講座第1頁第一節(jié)

麻醉手術后精神和情感改變

一、病因1、手術部位麻醉手術后馬上出現(xiàn)精神和情感反應可能與手術部位相關,常見于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關聯(lián)較親密部位進行手術操作時,在麻醉清醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮

術后腦功能障礙專家講座第2頁2、麻醉藥品吸入麻醉藥品中環(huán)丙烷與乙醚最輕易引發(fā)譫妄,氧化亞氮發(fā)生較少,而氟烷、安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等靜脈麻醉藥品中,氯胺酮所引發(fā)情緒反應最為常見,術前患者焦慮所帶來心理反應在給藥后可出現(xiàn)幻覺或噩夢,連續(xù)到術后監(jiān)護病房,可引發(fā)術后躁動和較長時間興奮癥狀術前用藥如抗膽堿能藥品東莨菪堿與麻醉于術后興奮發(fā)生率呈正相關術后腦功能障礙專家講座第3頁3、術中知曉術中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥品時,患者可回想術中片段,如聽到手術室噪音,知道醫(yī)務人員交談而自己卻不能活動和開口呼聲假如患者術前就比較擔心,又經(jīng)歷術中知曉,則術后可出現(xiàn)精神冷淡、緘默寡言,有時又會出現(xiàn)興奮、幻覺、噩夢,且可連續(xù)數(shù)日術后腦功能障礙專家講座第4頁4、體外循環(huán)術中空氣栓塞體外循環(huán)下進行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補等操作時,氣栓發(fā)生危險性較大,尤其當打開左心室操作時,微量空氣即可造成腦血管栓塞,引發(fā)術后精神運動和神經(jīng)功效障礙據(jù)統(tǒng)計,體外循環(huán)時間越長,術后發(fā)生語妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功效障礙幾率越高術后腦功能障礙專家講座第5頁5、術前合并精神及情感障礙患者術前即過分擔心、對手術和麻醉風險過分擔憂以及對術后可能造成器官功效障礙承受力不足等,均可增加術后精神及情感障礙發(fā)生

術后腦功能障礙專家講座第6頁6、其它麻醉手術后精神和情感反應發(fā)生率也與年紀相關,70歲以上老年患者術后即刻發(fā)生興奮較少,但對陌生環(huán)境、制動及術后一系列醫(yī)療辦法、尤其是有創(chuàng)監(jiān)測心理承受能力較差,較易發(fā)生術后煩躁、定向力障礙兒童在麻醉和手術后更易發(fā)生性格、行為改變,包含噩夢、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效術前用藥以緩解擔心、恐懼心理相關另外,患者術前若存在水電解質及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術中長時間低氧、低灌注等,均會增加術后各種精神和情感反應發(fā)生率

術后腦功能障礙專家講座第7頁二、臨床表現(xiàn)1、分裂樣行為改變可發(fā)生在麻醉清醒即刻或清醒后24~48h期間,其表現(xiàn)包含抑郁、噩夢,可連續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)嚴重程度可因人而異2、麻醉后興奮常發(fā)生在麻醉清醒時,其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語術后腦功能障礙專家講座第8頁3、心理改變麻醉手術后心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時間,相關癥狀包含癡呆癥、神經(jīng)官能癥(如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮相關軀體癥狀)和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止異常)等通常將感覺(包含定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征(brainsyndrome)。麻醉手術后出現(xiàn)腦綜合征經(jīng)常是可逆

術后腦功能障礙專家講座第9頁三、預防和處理麻醉術后出現(xiàn)精神和情感改變會增加醫(yī)療和護理難度,并可影響患者康復,所以,應主動預防和妥善處理患者精神及情感障礙1、重視術前隨訪

麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及術中、術后護理人員均應經(jīng)過術前隨訪,了解患者心理狀態(tài),打消患者對麻醉、手術操作顧慮,使之對外科手術操作所帶來術后功效障礙,以及術后必要醫(yī)療辦法有充分心理準備,對小兒病人術前訪問時,需要給予更大熱情與關心,盡可能降低因手術暫時與親屬分開所引發(fā)精神創(chuàng)傷

術后腦功能障礙專家講座第10頁2、合理進行術前用藥術前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可降低患者擔心與焦慮,有利于麻醉平穩(wěn)清醒,降低麻醉后即時興奮表現(xiàn)因為抗膽堿類藥品可能與停頓后即刻興奮癥狀相關,對術前發(fā)覺有可能發(fā)生精神和心理障礙病人,應防止使用這類藥品

術后腦功能障礙專家講座第11頁3、對癥處理普通說來,對于術后即刻發(fā)生精神和情感反應無需特殊藥品處理,應加強護理,防止意外傷害對嚴重躁動等興奮反應可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼對術后24h后發(fā)生其它精神和情感反應需在主動治療原發(fā)疾病同時,作好心理護理和治療絕大多數(shù)病人會伴隨疾病康復,而恢復到術前精神和心理狀態(tài)

術后腦功能障礙專家講座第12頁第二節(jié)麻醉手術后意識恢復障礙一、手術后意識恢復障礙原因麻醉手術后意識恢復障礙包含清醒延遲以及神經(jīng)損害,其原因可分為三類,即麻醉藥品殘余作用、代謝性腦病和神經(jīng)功效受損術后腦功能障礙專家講座第13頁1、麻醉藥品殘余效應藥品殘余效應當初可能因為血內麻醉藥濃度較高,或手術操作因故而中止進行,病人仍處于較深麻醉,是麻醉手術后清醒延遲最常見原因，如腎上腺嗜鉻細胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥品使用不妥引發(fā)大幅度血壓升高,假如此時沒有選取有效擴血管藥品,而采取大量巴比妥類藥品來加深麻醉控制血壓,則常造成術后清醒延遲

術后腦功能障礙專家講座第14頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)敏感性增加全麻藥催眠作用時間長短,首先取決于麻醉藥品在腦組織中濃度,另首先也取決于腦組織中與該藥結合位點數(shù)量,即不一樣個體存在對麻醉藥品敏感性差異一些生理、病理以及藥理原因會影響腦組織對麻醉藥品敏感性。比如處于不一樣時段,麻醉藥品催眠時間會有差異;高齡、低溫和甲狀腺功效低下時,腦組織對麻醉藥品敏感性增加,藥品催眠時間可顯著延長

術后腦功能障礙專家講座第15頁蛋白結合降低與巴比妥類藥品有共同結合位點藥品,可經(jīng)過從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長其作用時間比如術前使用磺胺間二甲氧嘧啶(與血漿蛋白結合率最高可達99%),可顯著增加硫噴妥納在腦組織和心肌中濃度低蛋白血癥時,因為巴比妥類與血漿蛋白結合降低而延長其麻醉時間

術后腦功能障礙專家講座第16頁麻醉藥排泄延遲腦組織中麻醉藥品濃度逐步下降過程亦即為麻醉清醒過程。所以,全部影響麻醉藥品攝取與分布原因均會影響清醒過程臨床研究顯示,脂溶性較高麻醉藥品,盡管已經(jīng)停頓給藥,因原貯存在脂肪組織內藥品釋出,再次進入腦組織而造成清醒延遲。又如在清醒早期增加心排血量,會使麻醉藥品再次進入腦組織中量增加,延長排泄時間,從而使清醒延遲術后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度下降延緩,延長清醒時間

術后腦功能障礙專家講座第17頁肝代謝功效降低高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫以及同時應用各種需肝微粒體酶解毒藥品,可因肝代謝功效降低而清醒延遲。比如,氯胺酮在體內生物轉化是機體主要消除路徑,肝功效受損時需慎用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對一些藥品氧化作用受損,若適用鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥品時可使CNS抑制作用增強、清醒時間延長

術后腦功能障礙專家講座第18頁2、代謝性腦病

代謝性腦病是指因為麻醉手術后發(fā)生全身代謝性紊亂而造成

CNS抑制,但需與麻醉藥殘余效應加以區(qū)分。代謝性腦病可增加

CNS抑制藥對腦組織作用術后腦功能障礙專家講座第19頁肝臟疾病嚴重肝臟疾病及有肝昏迷史病人應用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖(EEG)頻率減慢和CNS抑制,對合并嚴重肝臟疾病患者而言,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引發(fā)肝昏迷原因之一,故宜不用或慎用肝葉切除術后或藥品誘發(fā)肝損害動物,應用巴比妥類可顯著延長催眠時間,不過嚴重肝病病人對單次或屢次應用硫噴妥納敏感性并不增加術后腦功能障礙專家講座第20頁腎臟疾病腎功效衰竭和氮質血癥病人在巴比妥類藥品麻醉后,作用時間延長。除了與該類患者蛋白結協(xié)力下降、電解質和酸堿紊亂影響,CNS對巴比妥類藥品敏感性增高也是主要原因之一尿毒癥病人對催眠藥敏感性增高,可能與血腦屏障通透性改變相關

術后腦功能障礙專家講座第21頁內分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究顯示嚴重腎上腺皮質功效不全者易發(fā)生麻醉后清醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生清醒延遲呼吸衰竭病人可致麻醉于術后清醒延遲。術后嚴重通氣不足,不但加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥排出慢性肺疾病者吸入高濃度氧時,雖無低氧血癥,但可發(fā)生嚴重高碳酸血癥,甚至出現(xiàn)"二氧化碳麻醉"

術后腦功能障礙專家講座第22頁腦脊液(CSF)酸中毒對不一樣原因所致大腦酸中毒臨床研究顯示,當CSFpH《7.25時,病人可出現(xiàn)意識障礙,包含精神錯亂、譫妄或昏迷。值得注意,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時,盡管動脈血pH正常,不過因為CO2可快速彌散入腦細胞外液中,而HCO3經(jīng)過血腦屏障很慢,所以有引發(fā)腦組織酸中毒可能,以至發(fā)生嚴重意識障礙。所以測定CSFpH對于判別意識狀態(tài)異常原因有主要價值

術后腦功能障礙專家講座第23頁低血糖因為麻醉和手術應激反應可使血糖濃度升高,所以術中罕有嚴重低血糖發(fā)生。但在胰島素細胞瘤,或在胰島素樣物質分泌后腹膜腫瘤切除過程中,因為擠壓腫瘤造成胰島素或胰島素樣物質分泌入血量急劇增加,可造成嚴重低血糖。糖尿病病人術前接收胰島素或口服降糖藥如氯磺丙脲,術后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴重肝功效不全患者,可因葡萄糖異生受損而促發(fā)低血糖

術后腦功能障礙專家講座第24頁高滲綜合征圍術期高滲綜合征所出現(xiàn)高滲性高糖性非酮癥昏迷,是全麻后清醒延遲原因之一，該綜合征病人約半數(shù)無糖尿病史,不過大多數(shù)病人并發(fā)嚴重疾病,如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷。此時,應激造成血糖急劇升高,高血糖引發(fā)滲透性利尿作用可加重原己存在脫水,從而造成高滲狀態(tài)。假如治療中給予高張液體(如靜脈高營養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質激素治療,以及靜脈補充大量葡萄糖液等情況時,均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人死亡率可高達40%~60%,故早期診療與治療尤其主要

術后腦功能障礙專家講座第25頁電解質紊亂可造成麻醉手術后清醒延遲。臨床上,稀釋性低鈉血癥見于經(jīng)尿道前列腺手術時大量水分經(jīng)過術野及膀胱粘膜吸收以及手術應激反應所造成抗利尿激素異常釋放等嚴重低鈉血癥可伴有連續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其它神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥速率也應注意,快速糾正低納血癥所致腦損害已得到證實術后腦功能障礙專家講座第26頁低溫和高溫低溫使CNS抑制性藥品生物轉化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術后麻醉清醒延遲在狗試驗中,當體表溫度從30℃降至28℃時,可使麻醉藥品需要量減半。人在中度低溫時可保持意識清楚,但重度高溫(>40℃)可致意識障礙("熱中風")

術后腦功能障礙專家講座第27頁神經(jīng)毒性藥品一些藥品毒性作用能引發(fā)CNS抑制。如化療藥品L-天冬酰胺酶和長春新堿等,往往可引發(fā)CNS抑制和EEG改變。盡管上述情況罕見,但在判別診療時必須考慮蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,亦可引發(fā)術后神經(jīng)毒性

術后腦功能障礙專家講座第28頁3、神經(jīng)損害麻醉手術后意識恢復障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引發(fā)術后腦功能障礙專家講座第29頁腦缺血因手術中不一樣原因所致血壓顯著降低,超越了腦血流本身調整能力(低限為50mmHg)又未能及時得到改進,則有可能引發(fā)腦缺血就無腦血管異?；颊叨?術中周密實施控制性低血壓,則患者可耐受較長時間低血壓(收縮壓<60~70mmHg)但低血壓引發(fā)腦缺血損害仍是不容忽略并發(fā)癥,對有腦血管疾病患者則更易造成腦缺血損害。對高齡及有糖尿病患者實施手術時,要預防發(fā)生猛烈血壓波動。麻醉病人體位不妥時，可能造成椎動脈或頸動脈血流受阻,造成腦缺血而發(fā)生清醒延遲術后腦功能障礙專家講座第30頁腦出血顱內出血引發(fā)幕上血腫擴大,可能形成腦疝壓迫腦干,使病人意識喪失。麻醉中喉鏡和氣管插管應激可造成腦出血;溶栓療法或較長時間抗凝(如體外循環(huán))手術,術后可因合并凝血機制紊亂發(fā)生出血傾向而致顱內出血,使清醒延遲或昏迷

術后腦功能障礙專家講座第31頁腦栓塞空氣造成腦血管氣栓是心臟手術后清醒延遲主要原因之一。如有右向左分流先天性紫鉗型心臟病兒童,即使靜脈輸入極少許空氣都可能進入腦血管引發(fā)腦栓塞,造成術后昏迷、抽搐和嚴重中樞神經(jīng)損害。心臟手術時空氣可經(jīng)過多部位或多渠道進入循環(huán),必須尤其注意預防這種并發(fā)癥

術后腦功能障礙專家講座第32頁顆粒性物質1.心臟手術病人腦栓子包含來自鈣化二尖瓣或主動脈瓣、置管部位粥樣斑塊、左心房或左心室血栓以及細菌性心內膜炎等顆粒樣物質脫落,又如體外循環(huán)無搏動樣血流、血腦屏障破壞、空氣、纖維蛋白、血栓、鈣或脂肪微栓塞以及腦低灌注等

,均可成為促發(fā)體外循環(huán)后

CNS抑制原因

術后腦功能障礙專家講座第33頁2.應用微過濾裝置除去顆粒性物質,可能降低栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率。連續(xù)監(jiān)測動脈灌注壓和

EEG,以及跨顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲,可能早期檢出腦缺血和栓子3.長骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后12~48h可發(fā)生脂肪栓塞,骨折復位術全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長時間神志不清。4.脂肪栓塞亦可見于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質激素治療后,后者可能與糖皮質激素相關性脂肪肝相關

術后腦功能障礙專家講座第34頁缺氧麻醉誘導時給予低氧與二氧化碳混合氣體造成腦損害,既往曾是術后清醒延遲常見原因。盡管當前麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測裝置在技術上已比較完善,但缺氧依然是當前圍術期造成

CNS抑制主要原因之一。假如疑為術中低氧是引發(fā)術后長時間意識障礙原因,在排除其它原因同時,則應深入進行神經(jīng)系統(tǒng)檢驗與評價,并進行針對性治療。動態(tài)EEG對評價清醒可能有一定價值。早期控制性低溫可減輕缺氧所造成腦水腫,預防深入腦損害。即使病人可能完全清醒,但亦有匯報術后數(shù)日~數(shù)周發(fā)生進行性神經(jīng)損害,其原因尚不明了術后腦功能障礙專家講座第35頁二、臨床診療與治療

麻醉于術后意識恢復障礙原因很多而且不一樣,臨床上必須進行全身檢驗。依據(jù)病人用藥史、既往全身疾病史以及手術經(jīng)過,確定造成長時間CNS抑制最可能原因,并作出針對性