方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座

1.定義:是作用于CNS，經(jīng)過激動(dòng)阿片受體，選擇性抑制痛覺，消除或緩解疼痛藥品。第十五章鎮(zhèn)痛藥方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁2.鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn):（1）對(duì)痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其它感覺不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國家管制藥品。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁痛產(chǎn)生：組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提升痛覺對(duì)致炎致痛物質(zhì)敏感性刺激感覺神經(jīng)末梢疼痛方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁3、痛和鎮(zhèn)痛意義

（1）疼痛：疼痛是一個(gè)復(fù)雜主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出一個(gè)保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快情緒反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛藥及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人感覺，還可改進(jìn)、預(yù)防可能產(chǎn)生生理功效紊亂。②疼痛部位是診療疾病主要依據(jù)，對(duì)診療不明確病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。（2）鎮(zhèn)痛意義：方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁4、藥品分類：（1）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷??；（3）其它類鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20各種生物堿。如菲類：?jiǎn)岱群涂纱蚶浰趬A。異喹啉類：含有平滑肌松弛作用。第一節(jié)┃阿片生物堿類阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。因?yàn)榀熜э@著，有“天賜良藥”美名。18首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁1.A環(huán)3位上-OH被甲基取代，則鎮(zhèn)痛作用減弱，如可待因。

2.17位側(cè)鏈上甲基被丙烯基取代，鎮(zhèn)痛作用減弱，并成為嗎啡拮抗劑?！緲?gòu)效關(guān)系】【化學(xué)結(jié)構(gòu)】由四個(gè)雙鍵氫化菲核與N-甲基哌啶環(huán)稠合而成;其A環(huán)和B環(huán)由氧橋連接。ACBABC方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁作用部位：鎮(zhèn)痛—丘腦、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)?？s瞳—中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制—延腦孤束核鎮(zhèn)靜—邊緣系統(tǒng)欣快感—藍(lán)斑核作用部位與受體方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁阿片受體發(fā)覺，提醒腦內(nèi)可能存在對(duì)應(yīng)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。從腦內(nèi)分離出兩種五肽，即腦啡肽（甲硫氨和亮氨酸）、內(nèi)啡肽，稱為內(nèi)源性阿片樣肽，具抗痛系統(tǒng)作用。1973年國外學(xué)者用放射性標(biāo)識(shí)方法證實(shí)大鼠腦內(nèi)阿片受體存在。分布廣泛而不均勻。阿片受體可分為：、、三種亞型。激動(dòng)后可產(chǎn)生不一樣效應(yīng)1993年阿片受體分子克隆成功。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁【體內(nèi)過程】1.口服有顯著首過效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2.僅有少許透過血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)；3.主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效；4.大部分經(jīng)腎排泄，少許經(jīng)乳腺排泄。嗎啡（Morphine）方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁【藥理作用】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

特點(diǎn)：

①皮下注射5-10mg，即可顯著減輕或消除疼痛；②有顯著鎮(zhèn)靜作用;③屢次用藥產(chǎn)生欣快感。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁機(jī)理：

嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。圖15-2含腦啡肽神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經(jīng)末梢上阿片受體結(jié)合，降低感覺神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁(2)抑制呼吸機(jī)理:①直接抑制呼吸中樞；②降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性。(3)鎮(zhèn)咳作用：作用強(qiáng)。抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。(4)其它①縮瞳：針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征。②催吐。以上均可用嗎啡拮抗劑納洛酮反抗。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁（1）消化系統(tǒng)：止瀉及致便秘作用。原因：

興奮胃腸平滑肌，提升其張力;(2)抑制消化液分泌，使食物消化延緩;(3)抑制CNS，使排便反射降低.2．外周作用

方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁

（2）收縮膽道平滑?。耗懙缞W狄氏括約肌收縮，膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增加，誘發(fā)膽絞痛。阿托品可緩解。

（4）其它：收縮平滑肌(支氣管、膀胱括約肌)；造成支哮、尿潴留。（3）心血管系統(tǒng)(1)降壓作用：①擴(kuò)張容量血管及阻力血管；②抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；③釋放組胺。(2)升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引發(fā)CO2蓄積而致腦血管擴(kuò)張。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁【臨床應(yīng)用】

l.各種急性劇痛：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術(shù)后及燒傷；膽絞痛、腎絞痛宜適用阿托品。2.心源性哮喘（左心衰竭突發(fā)性急性肺水腫而致呼吸困難）：iv嗎啡。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁[機(jī)制](1)降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性，使呼吸頻率減慢；(2)擴(kuò)張外周血管，降低回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷；(3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁3.用于消耗性腹瀉，選取阿片酊或復(fù)方樟腦酊?！静涣挤磻?yīng)】1.常見有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓；

方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁成癮治療：慣用“替換療法”幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥品序貫交替使用。2.耐受性及成癮性：連續(xù)屢次用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)連續(xù)用藥不超出一周。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁3.急性中毒：大劑量時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、紫紺、昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死主要原因。

辦法：可注射嗎啡拮抗藥納洛酮。人工呼吸、給氧搶救。

方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁【禁忌癥】分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功效嚴(yán)重減退患者。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁可待因（Codeine）【特點(diǎn)】1.在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)化為嗎啡后才產(chǎn)生作用；2.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10；3.鎮(zhèn)咳作用是嗎啡1/4；4.鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5.成癮性比嗎啡小。6.用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁第二節(jié)┃人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁【用途】1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前擔(dān)心、恐懼情緒，降低麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪適用于人工冬眠療法。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁鎮(zhèn)痛藥成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳慣用可待因，絞痛配伍阿托品。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁美沙酮1.p.o與注射都有效2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與連續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。3.屢次用藥有顯著鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.適合用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/2

35h。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁芬太尼◆鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛?！粢部僧a(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直?！襞c全麻或局麻藥適用，可降低麻醉藥用量?！舨涣挤磻?yīng)可用納洛酮反抗。[禁忌]支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷引發(fā)昏迷患者。方劑學(xué)鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁第三節(jié)┃其它鎮(zhèn)痛藥

羅通定（rotundine，延胡索乙素）（顱痛定）羅通定為植物玄胡（元胡）有效成份，有活血散瘀、行氣止痛之功。是消旋四氫巴馬汀左旋體?！緳C(jī)制】經(jīng)過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽釋放，產(chǎn)生顯