陰道助產(chǎn)指南

陰道助產(chǎn)指南第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日SOGC簡介加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會協(xié)會，成立于1944年，致力于維護(hù)女性生殖健康。制定女性健康領(lǐng)域相關(guān)臨床指南，指導(dǎo)臨床實(shí)踐和提高患者醫(yī)學(xué)知識水平。主席：DrScottAlexanderFarrell，Dalhousie大學(xué)婦產(chǎn)科泌尿婦科盆底修復(fù)部主任。SOGC網(wǎng)址：

第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/102SOGC簡介宗旨：通過教育、合作和相互協(xié)調(diào)以提高婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐技能和促進(jìn)女性健康SOGC繼續(xù)教育方式：每年舉行會議，繼續(xù)教育項(xiàng)目，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/103SOGC陰道助產(chǎn)指南SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINES------No.148,August2004GUIDELINESFOROPERATIVEVAGINALBIRTHJObstetGynaecolCan2004;26(8):747–53.第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/104循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)分級方法，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量:證據(jù)可信度等級*I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；

*II-1級證據(jù)：自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；

*II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊(duì)列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

*II-3級證據(jù)：來自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)；

*III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/105循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)評價體系，可用于預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評價，推薦意見分類。*A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；

*B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；

*C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；

*D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。*E級證據(jù)：有充分證據(jù)支持應(yīng)在定期體檢中不加入這一項(xiàng)目第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/106助產(chǎn)前的思考1.助產(chǎn)時機(jī)及方式的選擇2.術(shù)者技術(shù)水平及熟練程度3.終止產(chǎn)程的緩急4.助產(chǎn)技術(shù)對母兒風(fēng)險效益評估第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/107助產(chǎn)方式產(chǎn)鉗吸引產(chǎn)協(xié)助方法手轉(zhuǎn)胎頭會陰切開恥骨聯(lián)合切開第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/108助產(chǎn)適應(yīng)癥充血性心力衰竭腦血管畸形產(chǎn)程進(jìn)展不良子宮收縮乏力各種原因引起的胎兒情況不良母親因素胎兒因素第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/109降低助產(chǎn)的非手術(shù)措施TEXTTEXTTEXTTEXT提供精神支持及體力支持使用產(chǎn)程圖可以減少催產(chǎn)素及手術(shù)助產(chǎn)率靈活把握第二產(chǎn)程時限，不機(jī)械以2h為準(zhǔn)直立位，充分鎮(zhèn)痛，無屏氣感時延緩屏氣在決定手術(shù)助產(chǎn)前應(yīng)有產(chǎn)程圖記錄使用催產(chǎn)素一對一分娩指導(dǎo)使用產(chǎn)程圖延緩屏氣把握第二產(chǎn)程第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1010推薦意見1以下非手術(shù)干預(yù)措施可以降低手術(shù)產(chǎn)率（ⅠA）一對一分娩支持使用產(chǎn)程圖使用催產(chǎn)素硬外膜鎮(zhèn)痛患者無屏氣感時延緩屏氣第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1011協(xié)助助產(chǎn)的方法手轉(zhuǎn)胎頭YourText會陰切開器械陰道助產(chǎn)123第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1012手轉(zhuǎn)胎頭目的方法將胎頭轉(zhuǎn)至枕前位胎頭以最小徑線通過骨盆單獨(dú)使用聯(lián)合器械助產(chǎn)（胎吸，產(chǎn)鉗）第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1013手轉(zhuǎn)胎頭技術(shù)技術(shù)1技術(shù)2手掌向上，整個手置于陰道內(nèi)手指放置于顱骨人字縫俯屈胎頭并使胎頭輕微移位輕微向下拔胎頭，使轉(zhuǎn)至枕前位逆時針旋轉(zhuǎn)，使胎頭枕部旋向前固定胎頭于正確位置持續(xù)幾陣宮縮，或至放置胎吸、產(chǎn)鉗為止固定胎頭于正確位置持續(xù)幾陣宮縮，或至放置胎吸、產(chǎn)鉗為止第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1014推薦意見2手轉(zhuǎn)胎頭可以單獨(dú)應(yīng)用或與產(chǎn)鉗和胎吸合并使用，僅稍微增加或不增加母兒風(fēng)險發(fā)生率率（Ⅲ-B）手轉(zhuǎn)胎頭助產(chǎn)（Ⅲ-B）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1015會陰切開常規(guī)會陰切開不是縮短第二產(chǎn)程的有效方法，僅在會陰體阻滯麻醉分娩罕見情況下，會陰切開有效。不是經(jīng)陰助產(chǎn)的必須部分。會陰切開不僅不能降低，而且可能增加母體創(chuàng)傷的發(fā)生率。正中切開在自然分娩與手術(shù)分娩中增加三、四度會陰裂傷的發(fā)生率。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1016會陰切開第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1017推薦意見3經(jīng)陰道助產(chǎn)不需要常規(guī)行會陰切開（Ⅱ-1E）會陰切開（Ⅱ-1E）第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1018器械陰道助產(chǎn)胎吸助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1019器械陰道助產(chǎn)適應(yīng)癥縱產(chǎn)式宮頸開全，胎膜已破胎頭完全銜接可以確定放置助產(chǎn)器械的準(zhǔn)確胎頭位置骨盆徑線正?；颊咧橥鈧浜煤线m陣痛措施患者膀胱排空設(shè)施齊備，配備后備人員術(shù)者具有進(jìn)行器械分娩和處理相關(guān)并發(fā)癥的知識，經(jīng)驗(yàn)和技巧后備計劃第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1020器械陰道助產(chǎn)禁忌癥相對禁忌癥胎頭位置不佳須旋轉(zhuǎn)超過45度角以轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位中位產(chǎn)鉗或胎吸早產(chǎn)。但對1500-2500g出生體重胎兒進(jìn)行的小樣本回顧性研究表明，胎吸與自然分娩組胎兒Apgar評分，臍血PH,心室內(nèi)出血發(fā)生率無差異第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1021器械陰道助產(chǎn)禁忌癥絕對禁忌癥非縱產(chǎn)式或面先露胎頭未銜接宮口未完全擴(kuò)張頭盆不稱胎兒凝血功能障礙第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1022器械陰道助產(chǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)出口不需要分開陰唇可見胎兒頭皮胎兒顱骨到達(dá)盆底矢狀縫位于前后徑或枕前、后位或枕右前、后位（旋轉(zhuǎn)不超過45度）胎頭到達(dá)會陰體部低位胎先露最低點(diǎn)位于+2或以下，但未達(dá)盆底再分類：旋轉(zhuǎn)小于45度，旋轉(zhuǎn)超過45度中位胎兒銜接第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1023胎頭吸引使用率：在過去十年，由6.8%上升至10.6%。硬吸杯比軟吸杯成功率高，但更易胎兒頭皮損傷。在使用胎吸旋轉(zhuǎn)胎頭之前，確定其安全性。若有意使胎頭旋轉(zhuǎn)，可能會發(fā)生胎兒頭皮的嚴(yán)重撕托。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1024胎頭吸引操作程序真空泵有效壓力不應(yīng)大于500-600mmHg，超過此壓力無助于分娩且增加并發(fā)癥的發(fā)生率。無負(fù)壓的情況下，在后囟門前2cm枕部放置吸引杯，矢狀縫位于吸引杯中間部位。對頭皮施加負(fù)壓，檢查吸引杯內(nèi)無母體組織。宮縮時演骨盆軸牽引。目前沒有最大牽引次數(shù)和牽引時間的限制，但通常（76%-96%）應(yīng)在4次內(nèi)分娩。在每次宮縮后評估胎頭下降情況，操作無誤而胎頭不降，提示頭盆不稱。避免突然彈開放松吸引杯。避免胎頭刺激。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1025胎頭吸引母體并發(fā)癥：與產(chǎn)鉗相比幾率低，程度輕。會陰裂傷宮頸裂傷嚴(yán)重陰道撕裂陰道血腫

3，4度會陰撕裂發(fā)生率為17%，高于自然分娩（OR,3.9，），低于產(chǎn)鉗術(shù)（OR,0.5，）第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1026胎頭吸引胎兒和新生兒并發(fā)癥嚴(yán)重程度不一。輕度頭皮撕裂傷，嚴(yán)重顱骨下血腫，顱內(nèi)出血，死亡。與產(chǎn)鉗相比，胎吸顱內(nèi)血腫發(fā)生的相對危險度2.38（CI,1.6-3.37）.一項(xiàng)回顧性研究，胎兒顱內(nèi)血腫發(fā)生率12.8%，顱內(nèi)出血發(fā)生率0.1%，高于自然分娩，但低于產(chǎn)鉗分娩。美國婦產(chǎn)可協(xié)會，胎吸相關(guān)的新生兒死亡或嚴(yán)重?fù)p失發(fā)生率1/45455.第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1027胎頭吸引產(chǎn)科臨床實(shí)踐委員會成員有在宮頸未完全擴(kuò)張和胎頭未銜接情況下行胎吸術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。這僅適用于沒有其它可選擇方法，并在風(fēng)險估計利大于弊的情況下適用。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1028產(chǎn)鉗使用率：在過去的十年由11.2%下降至6.8%。產(chǎn)鉗技術(shù)隨產(chǎn)鉗不同各異ALARM教程第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1029產(chǎn)鉗操作原則和程序熟悉操作器械用法和原理使用手指力量放置產(chǎn)鉗單頁產(chǎn)鉗轉(zhuǎn)位時采用沒有盆彎產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗技巧后囟門必須位于產(chǎn)鉗兩葉正中，人字縫與雙側(cè)產(chǎn)鉗葉等距，位于產(chǎn)鉗柄平面一指。矢狀縫全長與產(chǎn)鉗平面垂直雙側(cè)產(chǎn)鉗葉與胎兒頭部幾乎無空隙；如果留有空隙兩側(cè)必須相稱，且不能容一指尖進(jìn)入第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1030產(chǎn)鉗并發(fā)癥發(fā)生3，4度會陰裂傷的比率為31%。新生兒面部擦傷發(fā)生率1%。面神經(jīng)麻痹為表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為0.5%，高于胎吸5倍（RR：5，CI，2.5%-5%）。顱內(nèi)血腫發(fā)生率1%。顱內(nèi)出血發(fā)生率0.1%。產(chǎn)鉗上使用覆蓋物可以降低淺表皮膚擦傷的發(fā)生率。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1031剖宮產(chǎn)可以經(jīng)陰手術(shù)的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥經(jīng)陰助產(chǎn)失敗經(jīng)陰助產(chǎn)可能不安全患者難以接受經(jīng)陰助產(chǎn)風(fēng)險新生兒發(fā)生呼吸困難風(fēng)險高增加再次妊娠子宮破裂發(fā)生率增加前置胎盤、胎盤早剝、侵襲性葡萄胎發(fā)生率第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1032剖宮產(chǎn)母親并發(fā)癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率是陰道分娩的4倍麻醉意外幾率升高產(chǎn)后出血感染靜脈血栓膀胱和腸道損傷胎兒并發(fā)癥新生兒發(fā)生呼吸困難風(fēng)險高。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1033推薦意見4第二產(chǎn)程手術(shù)干預(yù)的選擇（Ⅱ-B）如果第二產(chǎn)程需要手術(shù)干預(yù)，必須考慮胎吸、產(chǎn)鉗及剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)劣和風(fēng)險，慎重選擇。尚未證實(shí)那種方法更為有效，因此需要采取個體化的干預(yù)方案（Ⅱ-B）。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1034推薦意見5手術(shù)助產(chǎn)失敗的應(yīng)對（Ⅲ-C）如果手術(shù)助產(chǎn)不能及時娩出胎兒，如胎吸和/或產(chǎn)鉗方案失敗，為保證在最短時間內(nèi)娩出胎兒，應(yīng)放棄該方案（Ⅲ-C）。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2023/3/1035推薦意見6醫(yī)生操作技能（Ⅲ-C）足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)及合適的手術(shù)訓(xùn)練是陰道手術(shù)助產(chǎn)成功的保證。醫(yī)院從業(yè)資格委員會應(yīng)保證只對技能熟練的有適