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認(rèn)證信息

認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：何**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-03-10 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：38 大?。?.58MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

一例社區(qū)獲得性肺炎的病例談?wù)摦?dāng)前1頁(yè)，總共38頁(yè)。患者：林XX住院號(hào)：36XXX性別：男年齡：68歲體重：60kg身高：168cmBMI：21.259kg/m2Ccr：20.479ml/minGFR：28.167ml/min基本情況基本資料主訴：咳嗽、發(fā)熱5天，腹瀉2天入院時(shí)間：

當(dāng)前2頁(yè)，總共38頁(yè)。既往史:3年前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,治療后病愈（穩(wěn)定期）(具體用藥不詳)；高血壓；糖尿??；個(gè)人史：吸煙史30余年，3-4包/天，飲酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒煙酒10年

過(guò)敏史、家族史:

無(wú)特殊當(dāng)前3頁(yè)，總共38頁(yè)。入院前5天：無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；外院血常規(guī)示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰檢未見(jiàn)結(jié)核菌；雙肺CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；治療上予“哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星”抗感染；入院前2天：低熱，出現(xiàn)腹瀉，2-3次/天，量不等，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)黑便、粘液膿血便；復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。當(dāng)前4頁(yè)，總共38頁(yè)。體查格檢：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/64mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干、濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。無(wú)雙下肢水腫。輔助檢查：

（4.1）外院肺部CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；

（4.4）本院查：①降鈣素原檢測(cè):PCT:19.17ng/ml；②血常規(guī)(六分類(lèi)):WBC

:13.74×109/L↑，NEU:12.35×109/L↑，NEU%:89.90%↑，RBC:2.69×1012/L↓，HGb:

76g/L↓；③D2檢測(cè):D二聚體4325.60ng/mL↑。

當(dāng)前5頁(yè)，總共38頁(yè)。1、肺部感染、其他待除;

2、2型糖尿病；

3、高血壓病3級(jí)（極高危組）。

當(dāng)前6頁(yè)，總共38頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共38頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共38頁(yè)。治療方案當(dāng)前9頁(yè)，總共38頁(yè)。治療方案當(dāng)前10頁(yè)，總共38頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共38頁(yè)。血糖變化趨勢(shì)那格列奈阿卡波糖HbAlC:6.8%當(dāng)前12頁(yè)，總共38頁(yè)。血壓、心臟情況1、BNP:212pg/ml2、頸部血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成并左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（約60%）3、血壓情況：入院初期血壓值波動(dòng)在122-133/64-90當(dāng)前13頁(yè)，總共38頁(yè)。

4.4(D1)病情：發(fā)熱（38.0℃

）；咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，查血常規(guī)

WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。治療方案：美洛西林舒巴坦鈉粉針5g莫西沙星針4g

氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）0.3gtid

當(dāng)前14頁(yè)，總共38頁(yè)。

4.7(D4)病情：患者體溫有所下降（37.5℃

）；咳嗽、咳痰、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺呼吸音粗，干濕性啰音較前減少，查血常規(guī)WBC轉(zhuǎn)正常，血紅蛋白76g/L,HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未檢出抗酸桿菌；肝腎功電解質(zhì)：血肌酐198.3umol/L，尿素氮15.5mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者腎功能不全,腎?、羝凇．?dāng)前15頁(yè)，總共38頁(yè)。治療方案改變：美洛西林舒巴坦鈉粉針（開(kāi)林）2.5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+5%GS250ml+胰島素針4uivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅸ](綠參安)200mgivgttqd尿毒清顆粒po1包tid停用：美洛西林舒巴坦鈉粉針（開(kāi)林）5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+0.9NS250mlivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ](捷蘇)200mgivgttqd當(dāng)前16頁(yè)，總共38頁(yè)。

4.10(D7)病情：體溫36.5℃，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，聞及少許干、濕性羅音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖，24小時(shí)尿量1450ml。血壓124/80mmHg。輔助檢查：氣管鏡灌洗液未檢出抗酸桿菌，未檢出真菌；痰培養(yǎng)鑒定及藥敏：正常；血培養(yǎng)鑒定：無(wú)菌生長(zhǎng)；血常規(guī)：WBC：8.57×109/L，N%：86.30%；氣管鏡病理（左肺下葉內(nèi)基底段活檢）支氣管粘膜慢性炎。治療方案改變：加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：那格列奈片(唐力)0.6g飯前口服tid

當(dāng)前17頁(yè)，總共38頁(yè)。4.13（D10）病情：無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷、發(fā)熱等不適，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波動(dòng)

。輔助檢查：胸部CT診斷:

1、右肺下葉內(nèi)基底段、左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實(shí)變影：考慮炎癥可能

治療方案改變：加用（長(zhǎng)期醫(yī)囑）：阿卡波糖片(拜唐蘋(píng))50mg與第一口飯同服tid當(dāng)前18頁(yè)，總共38頁(yè)。4.16（D13）病情：體溫：37°C；無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷、發(fā)熱等不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l,餐后2h血糖12.8mmol/l

輔助檢查:復(fù)查血常規(guī)正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%。患者肺部感染已得到控制于D14出院帶藥繼續(xù)治療當(dāng)前19頁(yè)，總共38頁(yè)。1、氨溴索片(沐舒坦)30mgpotid2、桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)0.3g飯前口服tid3、那格列奈片(唐力)0.06飯前口服tid4、阿卡波糖片(拜唐蘋(píng))50mg與第一口飯同tid5、三維亞鐵咀嚼片(福雪)1gpobid6、尿毒清顆粒5mgpotid×7天當(dāng)前20頁(yè)，總共38頁(yè)。出院診斷：1、雙側(cè)肺炎2、右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核(穩(wěn)定期)3、左側(cè)少量胸腔積液4、糖尿病：2型可能；糖尿病腎病V期慢性腎衰竭(CKD4期)腎性貧血5、高血壓病3級(jí)（極高危組）6、心包少量積液7、前列腺鈣化8、電解質(zhì)紊亂：低鈉低鈣血癥9、雙眼老年性白內(nèi)障10、雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成并左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄11、低白蛋白血癥。當(dāng)前21頁(yè)，總共38頁(yè)。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當(dāng)前22頁(yè)，總共38頁(yè)。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？老年男性患者入院前5天無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。雙肺CT：右上肺結(jié)核，（左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實(shí)變影）肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；入院前2天復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109/L，N%:92.7%。根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，結(jié)合患者的病史特點(diǎn)分析，患者社區(qū)性獲得性肺炎可確診中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當(dāng)前23頁(yè)，總共38頁(yè)。最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征或肺部可聞及濕性啰音WBC≧10×109/L或﹤4×109/L（以上四個(gè)任何一項(xiàng)）加上影像學(xué)檢查：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液在排除肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞等疾病后，可以確診2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當(dāng)前24頁(yè)，總共38頁(yè)。常見(jiàn)致病菌為：病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌首選抗菌藥物為：1、靜脈注射第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；2、靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；3、靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）單用或者聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；4、頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)。高水平耐藥或存在耐藥高危因素：應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當(dāng)前25頁(yè)，總共38頁(yè)。易感某些特定病原菌的危險(xiǎn)因素：(1)酗酒；(2)COPD/吸煙者；(3)居住抗菌養(yǎng)老院；(4)患流感；(5)接觸鳥(niǎo)類(lèi)；(6)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎）(7)近期(近3個(gè)月內(nèi))應(yīng)用抗生素史中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當(dāng)前26頁(yè)，總共38頁(yè)。院外應(yīng)用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”藥物多日治療效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后給予“美洛西林舒巴坦鈉粉針5g聯(lián)合莫西沙星針4g”抗感染治療，第二天患者咳嗽、咳痰、有好轉(zhuǎn)。美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類(lèi)，對(duì)大多數(shù)G-菌和G+菌均較敏感，對(duì)G-菌的作用強(qiáng)，尤其是對(duì)銅綠假單菌有特效，藥物吸收后組織分布廣，能迅速達(dá)到有效血藥濃度。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當(dāng)前27頁(yè)，總共38頁(yè)。莫西沙星對(duì)G-菌、G+菌、厭氧菌以及非典型致病菌在內(nèi)的多種呼吸道病原體均有強(qiáng)力、廣譜的抗菌活性，尤其對(duì)難治性β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥菌株的療效，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透肺部組織，尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強(qiáng)的殺菌作用，與左氧氟沙星比較，其起效更快、生物利用度更高、作用時(shí)間更長(zhǎng)。該患者此抗感染方案合理，屬于升階梯治療，所選藥物可以很好的覆蓋患者可能感染的各種病原體（包括非典型病原體）。綜合該患者的病情，初始治療方案是合理的。問(wèn)題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當(dāng)前28頁(yè)，總共38頁(yè)。問(wèn)題二：腎功能不全患者氨基酸如何選用？當(dāng)前29頁(yè)，總共38頁(yè)。腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)，表現(xiàn)為血中必需氨基酸總量(EAA)、BCAA/AAA比值和組氨酸水平下降[1]

，氮代謝產(chǎn)物大量蓄積在體內(nèi)。這時(shí)血清尿素氮濃度很高，但排泄困難。血清尿素氮大量從血液排泄至腸內(nèi)。在腸菌的作用下釋放出氨，經(jīng)吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA),造成血漿和組織NEAA總濃度升高，EAA總濃度下降[2]。應(yīng)選用氨基酸的滲透壓相對(duì)較低，EAA/NEAA比值較高，通常包括8種EAA和組氨酸的氨基酸注射液。普通營(yíng)養(yǎng)型復(fù)合氨基酸注射液在腎功能?chē)?yán)重缺損時(shí)禁用,以避免加重氮質(zhì)血癥[3]。1、王友俊等.氨基酸輸液制劑發(fā)展及臨床合理應(yīng)用.中外醫(yī)療,2008(30):30,822、李明等.復(fù)方氨基酸的合理選用.山東醫(yī)藥,2006(17):99～100.3、胡晴晴等，氨基酸和生物資源.2010,32(4):69～72當(dāng)前30頁(yè)，總共38頁(yè)。復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)：嚴(yán)重肝功能腎功能不全及尿毒癥患者禁用；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)：肝昏迷禁用。肝腎功能不全者慎用。由于含有抗氧化劑焦亞硫酸鈉,因此偶有可能會(huì)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)(尤其哮喘病人)；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：肝性腦昏迷。嚴(yán)重腎功能衰竭或尿毒病的病人禁用；復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ]：肝性腦病、嚴(yán)重腎功能不全、高氮血癥或氨基酸代謝異?；颊呓脧?fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)：用于急慢性腎功能不全患者復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)：用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后的氨基酸補(bǔ)充。

當(dāng)前31頁(yè)，總共38頁(yè)。問(wèn)題三：該患者降糖藥的選擇是否合理？當(dāng)前32頁(yè)，總共38頁(yè)。該患者，腎功能不全，糖尿病腎?、羝谠\斷依據(jù)：顯性白蛋白尿，ACR>30.0mg/mmol，部分表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更嚴(yán)重，部分腎小球硬化，灶狀腎小球萎縮及間質(zhì)纖維化[1]

。臨床典型特征是:①蛋白尿開(kāi)始為間歇期以逐漸呈臨持續(xù)性進(jìn)行性增多，尿蛋白超過(guò)300mg/24h②約有1/2以上患者出現(xiàn)高血壓，屬高血容量低腎素低醛固酮性。③GFR進(jìn)行性降低，而蛋白排泄量并不減少。提示腎小球病變進(jìn)一步加重。此期不僅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,部分出現(xiàn)管型。④由于GFR進(jìn)行性減低合并低蛋白血癥可出現(xiàn)水腫,嚴(yán)重水腫可表現(xiàn)為多漿膜腔積液[2]

。1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期2、陸樹(shù)常，今日科技1998年第8期·醫(yī)藥專(zhuān)版當(dāng)前33頁(yè)，總共38頁(yè)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期當(dāng)前34頁(yè)，總共38頁(yè)?；颊逥7:那格列奈片0.06g飯前口服tid；D10：阿卡波糖50mg與第一口飯一起嚼服tid。D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2。若用那格列奈需減量，其常規(guī)劑量為120mg，患者用60mg合理D4測(cè)得血肌酐198.3umol/L，換算得Ccr:26.747mL/min，根據(jù)