主動脈瓣狹窄病例討論

病史資料（女，66歲，55kg）就診時間：2015-10-09患者主訴：間斷喘憋1月余現(xiàn)病史：患者1月余前因情緒波動后開始多于平地慢走100米或上二樓后出現(xiàn)喘憋、胸悶、氣急、呼吸困難；每天出現(xiàn)1-2次，每次經(jīng)休息10余分鐘逐漸緩解；夜間不能平臥；伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮腫、納差。1周前就診于我院急診，化驗提示BNP4151ug/ml，血鉀4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急診給予托拉塞米、可樂必妥等藥物治療效果不佳。當(dāng)前1頁，總共41頁。病史資料（女，66歲，55kg）既往史：高血壓3級10年，近1年血壓正常。陳舊性腦出血病史10年。高脂血癥2年。2型糖尿病2年。體格檢查：心率88bpm，血壓95/65mmhg。半臥位、頸靜脈充盈。雙下肺可聞及少許濕性啰音。心界左下擴大，心律不齊，可聞及早搏，心音低，二尖瓣聽診區(qū)可3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級收縮期粗糙噴射樣雜音，向右側(cè)鎖骨下傳導(dǎo)。肝臟肋下未觸及。雙下肢無浮腫。當(dāng)前2頁，總共41頁。病史資料（女，66歲，55kg）入院心電圖：當(dāng)前3頁，總共41頁。討論一1.患者是心衰嗎？是心絞痛發(fā)作嗎？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的誘因？4.如何治療？當(dāng)前4頁，總共41頁。初步診斷心功能IV級（NYHA分級）冠狀動脈性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級極高危高脂血癥2型糖尿病陳舊性腦出血肺部感染當(dāng)前5頁，總共41頁。診治過程基礎(chǔ)治療：阿司匹林100mgqd泰嘉50mgqd可定10mgqn欣康20mgbid地高辛0.125mgqd托拉塞米5mgbid螺內(nèi)酯20mgqd拜糖平50mgtid左氧氟沙星0.5gqdivgtt多巴酚丁胺靜脈泵入3-5ug/kg*min當(dāng)前6頁，總共41頁。診治過程及病情變化病情變化：心率血壓：3.熟悉心超對瓣膜病的診斷意義出入量：4.熟悉主動瓣狹窄的鑒別診斷肺部啰音：5.熟悉主動瓣狹窄的用藥特點、介入、手術(shù)指征化驗指標(biāo)：當(dāng)前7頁，總共41頁。急性左心衰發(fā)作（第二天10-1020:30）1、誘因：平臥2、癥狀：喘憋、呼吸困難、坐臥不安、不能平臥、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰3、生命體征：心率155bpm、血壓195/135mmhg，指端血氧83%4、體征：頸靜脈怒張、滿肺干濕性啰音5、處理：托拉塞米、西地蘭、嗎啡當(dāng)前8頁，總共41頁。心衰發(fā)作時心電圖（第二天夜間）當(dāng)前9頁，總共41頁。討論二1.患者急性左心衰發(fā)作的誘因？2.病理生理機制？3.心衰發(fā)作時心率155bpm，血壓195/135，指端血樣飽和度83%，搶救時是否可以用欣康、烏拉地爾、硝普鈉、呼吸機？4、該患者是否已經(jīng)是終末期心臟？當(dāng)前10頁，總共41頁。復(fù)查心電圖（第三天無不適）當(dāng)前11頁，總共41頁。床邊胸片（第四天10-12）當(dāng)前12頁，總共41頁。超聲心電圖（第四天10-12）當(dāng)前13頁，總共41頁。討論三1.病人心衰的原因：冠心??？缺血相關(guān)性心衰？缺血性心肌??？重度主動脈瓣狹窄？2.重度主動脈瓣狹窄的病因：風(fēng)濕性？先天性？老年退行性變？3.AS導(dǎo)致心衰的病理生理機制？4.此患者心衰：收縮性心衰？舒張性心衰？5.AS導(dǎo)致的心衰與冠心病心衰治療的不同？6.強心、利尿、擴血管、ACEI、ARB、beta-block對該患者是否合適？7.該患者陣發(fā)房顫或頻發(fā)多源房早、室早，是否抗心律失常？8.進一步治療及預(yù)后？當(dāng)前14頁，總共41頁。主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS主動脈瓣疾病當(dāng)前15頁，總共41頁。當(dāng)前16頁，總共41頁。正常主動脈瓣當(dāng)前17頁，總共41頁。主動脈瓣狹窄當(dāng)前18頁，總共41頁。主瓣病因風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）當(dāng)前19頁，總共41頁。先天性二葉瓣畸形當(dāng)前20頁，總共41頁。先天性二葉瓣畸形當(dāng)前21頁，總共41頁。主動脈瓣鈣化當(dāng)前22頁，總共41頁。當(dāng)前23頁，總共41頁。主狹病理生理正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時跨瓣壓差顯著＞1.0cm2：輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄瓣口≤0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進行性、向心性肥厚當(dāng)前24頁，總共41頁。主瓣病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→

左心房后負(fù)荷↑→左心房肥厚→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血、纖維化→左心室功能衰竭

引起心肌缺血的原因：1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈2.冠狀動脈灌注壓降低3.左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時

間延長當(dāng)前25頁，總共41頁。主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運動誘發(fā)

1.心肌缺血2.冠脈栓塞●暈厥(30%)：腦缺血引起當(dāng)前26頁，總共41頁。暈厥的機制：

①運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加②運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓當(dāng)前27頁，總共41頁。主狹臨床體征心音:S1正常；主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，S2逆分裂；可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫

老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音其他:收縮壓和脈壓均下降,細(xì)遲脈

LV擴大，心界向左下移位當(dāng)前28頁，總共41頁。主狹輔助檢查

超聲心動圖當(dāng)前29頁，總共41頁。正常主動脈瓣開放主動脈瓣狹窄開放圖當(dāng)前30頁，總共41頁。當(dāng)前31頁，總共41頁。主狹輔助檢查Ｘ線檢查

心影正?；蜃笫以龃?，左房可輕度增大．升主動脈根部狹窄后擴張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．當(dāng)前32頁，總共41頁。主狹，左室增大，主動脈狹后擴張當(dāng)前33頁，總共41頁。主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常當(dāng)前34頁，總共41頁。心導(dǎo)管檢查：當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行此檢查主狹輔助檢查當(dāng)前35頁，總共41頁。主狹診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲：單葉瓣畸形多見當(dāng)前36頁，總共41頁。主狹并發(fā)癥心律失常

10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。當(dāng)前37頁，總共41頁。主狹鑒別診斷鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄當(dāng)前38頁，總共41頁。主狹治療目的：確定狹窄程度、觀察進展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無癥狀定期復(fù)查癥頻發(fā)房早應(yīng)給予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，房顫時盡可能復(fù)律心絞痛小劑量硝酸酯類藥心衰時限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和受體阻滯劑當(dāng)前39頁，總共41頁。（二）、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積<0.75cm2或平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主