中國心理健康服務(wù)從業(yè)者的督導(dǎo)現(xiàn)狀及相關(guān)因素

中國心理健康服務(wù)從業(yè)者的督導(dǎo)現(xiàn)狀及相關(guān)因素

R749.055，B84.4：A1000－6729（2009）010－0685－05doi：10.3969／j.issn.1000－6729.2009.10.001心理咨詢和心理治療的督導(dǎo)問題愈來愈成為心理健康服務(wù)行業(yè)廣泛關(guān)注的熱點問題。心理督導(dǎo)是指心理健康服務(wù)從業(yè)者在有經(jīng)驗、有資質(zhì)的督導(dǎo)師指導(dǎo)幫助下，實踐咨詢技巧，監(jiān)控咨詢服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)咨詢工作，提高自身專業(yè)水平的過程。在國外，心理健康服務(wù)從業(yè)者主要包括普通心理工作者（GeneralPractitioners）、私人精神科醫(yī)生（PrivatePsychiatrists）和公共精神科醫(yī)生（PublicPsychiatrists）[1]；在國內(nèi)，心理健康服務(wù)的從業(yè)者成分相對復(fù)雜，包括心理學(xué)專家、心理工作者、醫(yī)生和教師等[2]。在本文中，心理健康服務(wù)從業(yè)者包括醫(yī)療系統(tǒng)人員（精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、通科醫(yī)生兼職或轉(zhuǎn)做心理咨詢和治療者）、教育系統(tǒng)人員（在大、中、小學(xué)中的心理咨詢?nèi)藛T）、營利性心理咨詢診所中的人員，以及分散在各行業(yè)的非專業(yè)人員如企業(yè)人才資源中心、監(jiān)獄、行政企管部門、司法部門、軍隊中的心理咨詢?nèi)藛T。在心理咨詢比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，督導(dǎo)制度是培訓(xùn)合格咨詢師過程中以及成為咨詢師后必不可少的。如，美國心理學(xué)會（APA）規(guī)定取得心理學(xué)博士學(xué)位后，在專家督導(dǎo)下經(jīng)過一年的臨床實踐，才可以申請咨詢的資格[3]；在英國，從業(yè)人員必須有3年以上（不超過5年）、至少擁有450小時的、在正式督導(dǎo)下的咨詢實踐，并且英國實行咨詢督導(dǎo)終身制，成為咨詢師后，必須堅持每月對其進(jìn)行督導(dǎo)，個體督導(dǎo)一般維持在每月1到1.5小時[4]；在澳大利亞，心理學(xué)會臨床學(xué)院要求學(xué)生接受1000小時的臨床實習(xí)，其中包括200小時的被督導(dǎo)時間（平均每周接受1～2個小時的督導(dǎo)）[5]，心理學(xué)博士要求接受1500小時的督導(dǎo)實習(xí)[6]。而我國的心理健康服務(wù)事業(yè)起步較晚，無論是準(zhǔn)入前，還是準(zhǔn)入后的督導(dǎo)制度都很不完善，尚未有對心理健康從業(yè)者的督導(dǎo)情況進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查和研究。李曉虹等研究發(fā)現(xiàn)，從業(yè)人員多數(shù)感到督導(dǎo)的必要，但目前的連續(xù)性培訓(xùn)時間太短，學(xué)時不足，督導(dǎo)數(shù)量有限，普遍反映專業(yè)知識不足，培訓(xùn)欠缺，自身問題無法得到及時督導(dǎo)[7]。但其研究中對于督導(dǎo)的問題只是提及，而沒有專門進(jìn)行研究。本研究考察心理健康從業(yè)者的督導(dǎo)現(xiàn)狀及其影響因素，為建立良好可行的督導(dǎo)制度提供依據(jù)。1對象和方法1.1對象在全國29個省、市、自治區(qū)進(jìn)行取樣，根據(jù)行政區(qū)域，劃分為6個地區(qū)：華北地區(qū)（北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古），東北地區(qū)（遼寧、吉林、黑龍江），華東地區(qū)（上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東），中南地區(qū)（河南、湖北、湖南、廣東、廣西），西南地區(qū)（重慶、四川、貴州、云南），西北地區(qū)（陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆）。每個省自治區(qū)、市選擇兩個城市，每個城市調(diào)查40～50人。采用方便取樣的方式，由當(dāng)?shù)赝袑＜冶M可能按照以下方法抽取調(diào)查對象。（1）教育取向從業(yè)者：大學(xué)、中學(xué)（重點、非重點）各1～2所心理咨詢機(jī)構(gòu)中的全職或兼職心理咨詢工作者、心理咨詢工作負(fù)責(zé)人；（2）臨床取向從業(yè)者：省、自治區(qū)、市級綜合醫(yī)院、精神科專門醫(yī)院各1～2所；（3）社會取向從業(yè)者：從私人開業(yè)、企業(yè)自辦的機(jī)構(gòu)中抽取負(fù)責(zé)人1人，專業(yè)人員2～3人?？偣舶l(fā)放問卷2000份，4個月內(nèi)總共返回有效問卷1391份，返回率70％。其中男性519名，女性864名，8人無性別資料；年齡74～20歲，平均（36±9）歲；從業(yè)年限（67±106）月；每周接待案例的小時數(shù)為（8±19）小時。心理學(xué)專業(yè)504人，教育學(xué)專業(yè)242人，醫(yī)學(xué)專業(yè)349人，其他專業(yè)258人，缺省39人。1.2工具自編心理咨詢與心理治療情況調(diào)查表。首先收集大量與心理咨詢、心理治療有關(guān)的培訓(xùn)和管理資料，分類匯總，由研究小組成員將匯總題目編制成測試題，由一名專家統(tǒng)稿形成初始問卷；其次在研究小組經(jīng)過兩次討論的基礎(chǔ)上形成問卷初稿，在一個小樣本的心理健康服務(wù)從業(yè)者中進(jìn)行試測，根據(jù)試測中存在的問題，修改題型，再經(jīng)小組成員進(jìn)一步討論修改后形成預(yù)測問卷；最后進(jìn)行小樣本測試，根據(jù)反饋意見，由2名專家進(jìn)一步對問卷進(jìn)行修改和統(tǒng)稿，形成最終的正式問卷。該問卷主要涉及心理咨詢與心理治療教育培訓(xùn)和機(jī)構(gòu)管理等方面的內(nèi)容，共有93個選擇題和填空題。本研究從這一問卷中抽取與督導(dǎo)有關(guān)的3個量表進(jìn)行分析。均采用1（沒有）至5（總是）點記分。1.2.1督導(dǎo)及案例討論量表共6個題項，測量心理健康從業(yè)者在機(jī)構(gòu)中督導(dǎo)及案例討論的情況，諸如一對一督導(dǎo)、小組督導(dǎo)、同行督導(dǎo)、小組案例討論等。其內(nèi)部一致性信度α為0.85。1.2.2專業(yè)工作的檢查評估方式量表共5個題項，測量所在機(jī)構(gòu)對心理健康從業(yè)者專業(yè)工作的檢查評估方式，諸如專業(yè)知識考核，根據(jù)來訪者家屬的反饋，同事間互評等。其內(nèi)部一致性信度α為0.69。1.2.3所在機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)情況共4個題項，測量所在機(jī)構(gòu)對心理健康從業(yè)者的培訓(xùn)情況，諸如有定期的培訓(xùn)項目，有用于培訓(xùn)的固定的經(jīng)費等。其內(nèi)部一致性信度α為0.75。除人口統(tǒng)計學(xué)資料外，還選取了其他可能與督導(dǎo)有關(guān)的變量。如是否接受過專業(yè)人員督導(dǎo)，目前是否有專業(yè)督導(dǎo)，工作中的壓力來自缺乏必要的督導(dǎo)，目前是否定期參加案例討論，專業(yè)機(jī)構(gòu)對專業(yè)工作有無定期評估檢查，是否進(jìn)行獨立的經(jīng)濟(jì)核算等。1.3統(tǒng)計方法進(jìn)行描述性統(tǒng)計、因素分析和逐步回歸分析。2結(jié)果2.1心理健康從業(yè)者接受督導(dǎo)的基本情況。2.1.1督導(dǎo)的重要性和必要性在被調(diào)查的從業(yè)人員中，93.9％的人認(rèn)為機(jī)構(gòu)人員應(yīng)采取督導(dǎo)的管理辦法，89.9％的人認(rèn)為應(yīng)該由專家或督導(dǎo)進(jìn)行評定來評估專業(yè)人員的服務(wù)情況，87.8％的人還認(rèn)為對專業(yè)人員的督導(dǎo)制度可以評估心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平。在心理健康服務(wù)的工作中，38.9％的從業(yè)人員壓力源是缺乏必要的督導(dǎo)，而65.9％的人認(rèn)為目前最需要培訓(xùn)的內(nèi)容就是督導(dǎo)（表1）。2.1.2從業(yè)人員接受督導(dǎo)的比率本組心理健康服務(wù)從業(yè)者中有42％的人從來沒有接受過專業(yè)人員的督導(dǎo)，71.5％的人目前沒有專業(yè)督導(dǎo)；只有1.7％的專業(yè)機(jī)構(gòu)總是為專業(yè)人員聘請督導(dǎo)，而46.6％的機(jī)構(gòu)卻從來沒有聘請過督導(dǎo)。接受過督導(dǎo)培訓(xùn)的情況堪憂，66.8％的人沒有或者很少接受過心理督導(dǎo)。從督導(dǎo)的形式可以看出，無論那種督導(dǎo)形式，50％左右的從業(yè)者都缺乏督導(dǎo)，這也與機(jī)構(gòu)聘請督導(dǎo)的缺乏有關(guān)，60.3％的機(jī)構(gòu)沒有或較少讓本機(jī)構(gòu)中的資深人員擔(dān)任督導(dǎo)，而81.5％的機(jī)構(gòu)沒有或較少從外單位聘請督導(dǎo)（表1）。2.1.3督導(dǎo)的效果1／3到2／5的被調(diào)查從業(yè)者對各種督導(dǎo)方式（督導(dǎo)人員勝任能力強(qiáng)，以團(tuán)體督導(dǎo)為主，以個體督導(dǎo)為主，采用角色扮演進(jìn)行督導(dǎo)等）和培訓(xùn)中的督導(dǎo)情況不滿意（表1）。2.2督導(dǎo)及案例討論量表的描述性統(tǒng)計和因素分析本組心理健康服務(wù)從業(yè)者心理督導(dǎo)中最缺乏的是一對一的督導(dǎo)和從外單位聘請督導(dǎo)，其次是小組督導(dǎo)和同行督導(dǎo)。相對來說，心理督導(dǎo)中做得比較好的是小組案例討論和有本機(jī)構(gòu)資深人員擔(dān)任督導(dǎo)（表1）。為將心理督導(dǎo)與案例討論情況分類、避免共線性，將督導(dǎo)及案例討論量表各條目進(jìn)行了主因素分析（PrincipleAxisFactoring）及斜交旋轉(zhuǎn)（ObliminRotation）。結(jié)果得到1個維度，命名為：督導(dǎo)情況，共6個條目（表2）。量表采用5點評定，“1”為“完全不符合”，“5”為“完全符合”。該量表各因素載荷在0.40～0.74之間，累計解釋方差百分比為58.76％。2.3督導(dǎo)影響因素的逐步回歸分析首先，為探討心理健康從業(yè)者專業(yè)工作檢查評估方式和所在機(jī)構(gòu)培訓(xùn)情況與督導(dǎo)的相關(guān)程度，且避免共線性，將專業(yè)工作檢查評估方式量表和所在機(jī)構(gòu)培訓(xùn)情況量表的項目進(jìn)行了主因素分析（PrincipleAxisFactoring）。結(jié)果均得到1個維度，分別命名為：工作評估方式（有5道題目：專業(yè)知識考核，根據(jù)來訪者家屬的反饋，對來訪者進(jìn)行隨訪、跟蹤，上級管理者評定，同事間互評；各因素載荷在0.53～0.83）和培訓(xùn)情況（有4道題目：有定期的培訓(xùn)項目，有不定期的培訓(xùn)項目，有用于培訓(xùn)的固定的經(jīng)費，培訓(xùn)是所在機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的主要來源；各因素載荷在0.50～0.83）。累計解釋方差百分比分別為48.26％和56.87％。為進(jìn)一步對督導(dǎo)影響因素進(jìn)行探討，通過對整個調(diào)查問卷的分析，選取了可能對督導(dǎo)存在影響的相關(guān)項目。將是否定期參加案例討論、是否進(jìn)行獨立的經(jīng)濟(jì)核算、專業(yè)機(jī)構(gòu)對專業(yè)工作有無定期評估檢查、工作評估方式及培訓(xùn)情況進(jìn)行逐步回歸，變量選入和剔除的標(biāo)準(zhǔn)為0.05，結(jié)果見表3，培訓(xùn)情況，工作評估方式，是否定期參加案例討論，是否進(jìn)行獨立的經(jīng)濟(jì)核算，專業(yè)機(jī)構(gòu)對專業(yè)工作有無定期評估檢查，先后進(jìn)入回歸方程，其聯(lián)合解釋變異量為46.6％。3討論本研究第一次系統(tǒng)地考察了中國心理健康從業(yè)人員的心理督導(dǎo)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國心理健康從業(yè)人員心理督導(dǎo)情況堪憂。盡管國內(nèi)文獻(xiàn)多次強(qiáng)調(diào)心理督導(dǎo)對心理健康從業(yè)人員的重要性[8-9]，但是此前尚未有研究對中國心理健康從業(yè)人員督導(dǎo)的真實情況及其相關(guān)因素進(jìn)行探討。本研究顯示多數(shù)心理健康從業(yè)者都能夠認(rèn)識到心理督導(dǎo)的重要性和必要性，與李曉虹等[7]的研究發(fā)現(xiàn)一致，絕大部分從業(yè)者都認(rèn)為督導(dǎo)是一項重要的管理方式，是一項重要的評估手段，體現(xiàn)了一個心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平。督導(dǎo)是心理健康從業(yè)者最需要的培訓(xùn)內(nèi)容，而他們工作中最大的壓力就來源于缺乏必要的督導(dǎo)。然而我國的督導(dǎo)情況還存在另一種現(xiàn)象，接受過督導(dǎo)培訓(xùn)的心理健康從業(yè)者也并不是太認(rèn)可當(dāng)前的督導(dǎo)培訓(xùn)，這可能是與督導(dǎo)培訓(xùn)者自身的水平難以滿足從業(yè)者對督導(dǎo)培訓(xùn)的要求有關(guān)。我國具備督導(dǎo)能力的督導(dǎo)師相對于接受督導(dǎo)的專業(yè)人員來說相當(dāng)缺乏。目前急需培養(yǎng)一大批專業(yè)過硬、經(jīng)驗豐富的督導(dǎo)師來加強(qiáng)對專業(yè)人員的督導(dǎo)，并結(jié)合國情推行切實可行的同行督導(dǎo)等督導(dǎo)方式。影響我國心理健康從業(yè)者督導(dǎo)的因素有培訓(xùn)情況、工作評估方式、是否定期參加案例討論、是否進(jìn)行獨立的經(jīng)濟(jì)核算、專業(yè)機(jī)構(gòu)對專業(yè)工作有無定期評估檢查，其中培訓(xùn)情況對督導(dǎo)的影響最大，即心理健康從業(yè)者所在機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行的培訓(xùn)情況是督導(dǎo)的最主要影響因素。一個機(jī)構(gòu)對其機(jī)構(gòu)內(nèi)的從業(yè)人員進(jìn)行的培訓(xùn)越多，接受督導(dǎo)的機(jī)會也就越大，接受督導(dǎo)的情況也就越好。然而本研究和李曉虹等[7]的研究均發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員專業(yè)知識和專業(yè)技能培訓(xùn)不足。培訓(xùn)中更以短訓(xùn)班為主，而短訓(xùn)班又多以專業(yè)知識的傳授為主要課程，對于專業(yè)技能以及督導(dǎo)培訓(xùn)進(jìn)行得非常少，而且深度有限。而在國外，無論是準(zhǔn)入要求還是繼續(xù)教育的要求都嚴(yán)格規(guī)定了培訓(xùn)的小時數(shù)，并詳細(xì)地規(guī)定實習(xí)和督導(dǎo)的小時數(shù)[3-5]。因此提高心理健康從業(yè)者的培訓(xùn)時間和培訓(xùn)水平，是提高從業(yè)者督導(dǎo)水平的必要條件。機(jī)構(gòu)對專業(yè)工作的檢查評估方式和是否定期對從業(yè)人員進(jìn)行評估也是影響督導(dǎo)的重要因素。機(jī)構(gòu)定期對專業(yè)人員進(jìn)行評估，且對專業(yè)工作檢查評估方式越多，從業(yè)者就會定期對自己的工作做出一個評價，從而有針對性地主動地進(jìn)行督導(dǎo)，彌補(bǔ)自己工作中和評估中發(fā)現(xiàn)的不足，從而滿足機(jī)構(gòu)以及來訪者對心理健康從業(yè)者的要求。督導(dǎo)是提高自己技術(shù)水平最直接有效的方式，促使從業(yè)者接受督導(dǎo)，提高自我的業(yè)務(wù)水平。是否所以要定期的參加案例討論也能預(yù)測從業(yè)人員的督導(dǎo)情況。案例討論也是督導(dǎo)的一種形式，也是同行督導(dǎo)的重要組成部分。心理健康從業(yè)者們在對案例的分析討論中，會發(fā)現(xiàn)自己原有專業(yè)知識技能的不足，在相互討論中，相互學(xué)習(xí)，從而使自己原有的水平有所提高，起到督導(dǎo)的作用。同行督導(dǎo)這也是目前我們應(yīng)該提倡的一種督導(dǎo)形式，它是指一組同行在一起討論他們有關(guān)治療的各種情感體驗[10]，是團(tuán)體督導(dǎo)的一種形式。我國當(dāng)前具備督導(dǎo)能力的督導(dǎo)師遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足心理健康從業(yè)者接受督導(dǎo)的需要，而同行督導(dǎo)正是在彼此的討論中，取長補(bǔ)短，促進(jìn)專業(yè)成長，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同。在相關(guān)因素中，本文還探討了經(jīng)濟(jì)核算是否獨立這個因素。所在機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)核算獨立情況越好，從業(yè)者的督導(dǎo)情況也會越好，這可能與機(jī)構(gòu)自身的長遠(yuǎn)發(fā)展考慮有關(guān)。它們經(jīng)濟(jì)核算獨立，就會對自己的從業(yè)人員要求較高，從而更好地適應(yīng)競爭激烈的咨詢市場，獲得利益最大化，督導(dǎo)是最大限度地提高從業(yè)人員的專業(yè)水平最有效的方法之一，因此機(jī)構(gòu)越獨立，其內(nèi)部的從業(yè)人員督導(dǎo)情況越好。