老年人合理用藥

1WHO標(biāo)準(zhǔn)發(fā)達(dá)國(guó)家＞65歲→老年人＞7%→老齡化社會(huì)發(fā)展中國(guó)家＞60歲→老年人＞10%→老齡化社會(huì)我國(guó)已邁入2

伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及傳統(tǒng)道德觀(guān)念的變化，舊有的家庭養(yǎng)老形式正面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。老人贍養(yǎng)問(wèn)題關(guān)系到社會(huì)的正常生活秩序和安寧與穩(wěn)定。3老年人患病率增高：

老年人由于各器官的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都存在不同程度的退行性改變，往往體弱多病，患病率明顯增加。用藥問(wèn)題： 一、合并用藥普遍，藥物相互作用問(wèn)題突出。二、藥物不良反應(yīng)在老年人群中發(fā)生率遠(yuǎn)較其它年齡組病人高?！t(yī)藥界所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)4老年藥理學(xué)研究意義：

充分了解老年人的生理、生化功能的特征性變化，衰老與疾病對(duì)藥物處置（藥物體內(nèi)過(guò)程）的影響和機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng)、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn)，制定合理用藥方案，減少不良反應(yīng)。5

老年人合理用藥基礎(chǔ)6老年機(jī)體功能變化老年藥動(dòng)學(xué)變化老年藥效學(xué)變化了解老年機(jī)體各系統(tǒng)生理功能的變化熟悉老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)掌握老年患者藥物治療原則了解老年常用臨床藥物注意點(diǎn)7Outline8功能1記憶力、思維能力逐漸減退；2視力、聽(tīng)力下降；3反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)緩慢、適應(yīng)能力下降；4心肺功能減退；5代謝失調(diào)、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病纏身：心血管病、慢支、糖尿病、胃腸疾病、腫瘤、老年精神疾病等形態(tài)1皮膚松弛、發(fā)皺2毛發(fā)變白、脫落3老年斑出現(xiàn)4牙齒脫落5性腺和肌肉萎縮6血管硬化7肺和支氣管彈力組織萎縮8細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變第1節(jié)老年人的生理功能9

老年人腦的重量隨著增齡而逐漸減少，60歲后明顯減少，70歲時(shí)約減少5%

腦的神經(jīng)元數(shù)量逐年減少，50歲后人的腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)每年遞減1%

腦循環(huán)會(huì)伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化：腦血管阻力增加，大腦血流量下降、耗氧量減少，代謝率明顯降低老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更明顯因此，老年患者會(huì)出現(xiàn)整體反射遲鈍，對(duì)內(nèi)環(huán)境及生理、生化功能調(diào)節(jié)能力下降。老年人對(duì)外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力明顯比年輕人差。

神經(jīng)系統(tǒng)101

以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯2

維持生命的垂體—腎上腺系統(tǒng)，垂體—甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變3

對(duì)生長(zhǎng)素及促甲狀腺激素刺激所致的反應(yīng)減弱4

糖皮質(zhì)激素對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝的抑制作用比青壯年低約3-5倍。5

對(duì)葡萄糖代謝能力的下降6

甲狀腺功能低下，還可能與自身免疫有關(guān)，因患者甲狀腺抗體陽(yáng)性

激素代謝水平機(jī)體對(duì)激素敏感性

內(nèi)分泌系統(tǒng)11

心血管系統(tǒng)1

心臟脂肪↑、脂褐素含量↑、淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化，心臟充盈受限2心功能↓，70y以上老人心功能≈60%成人；導(dǎo)致肝、腦、腎等重要臟器的血液灌注↓3

動(dòng)脈彈性貯器作用減弱，脈壓↑，老年“單純收縮期高血壓”多見(jiàn)壓力感受器敏感度↓，體位性低血壓12

泌尿系統(tǒng)1腎皮質(zhì)萎縮、各級(jí)動(dòng)脈硬化2腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管排泌均下降

40歲以后每增加10歲腎血流量約減少10%，80歲時(shí)腎小球損失可達(dá)30%3膀胱括約肌萎縮、良性前列腺增生13

免疫系統(tǒng)機(jī)體免疫功能明顯下降1

血清中天然抗體↓2

自身抗體水平明顯↑

如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體、癌胚抗原等滴度，免疫復(fù)合物也升高→免疫失調(diào)與腫瘤14

呼吸系統(tǒng)170y老人肺功能為成人75%，肺組織萎縮、胸廓變形肺組織彈性下降、順應(yīng)性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應(yīng)性下降、椎骨骨質(zhì)疏松、椎骨間隙變小等使肺功能減退2

易胸悶、缺氧疲勞、咳嗽效力低15

消化系統(tǒng)1

牙齒脫落、味蕾減少、唾液中淀粉酶活性↓2

食管肌肉退行性病變“老年性食管”3

胃腸道與肝臟血流量↓4

胃粘膜和腺體萎縮、胃運(yùn)動(dòng)和排空能力↓5

腸粘膜萎縮、有效吸收面積減少6

胰腺、肝功能↓CYP450活性↓第2節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)

由于老年機(jī)體大多數(shù)組織器官發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能的變化，致使對(duì)藥物吸收、分布、代謝和排泄產(chǎn)生改變 通過(guò)對(duì)老年機(jī)體藥物體內(nèi)過(guò)程的認(rèn)識(shí)，將增強(qiáng)用藥的針對(duì)性、給藥方案的合理性，以達(dá)到提高藥物療效、減少不良反應(yīng)的臨床用藥意義16老年藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)胃酸分泌下降25%-35%

被動(dòng)擴(kuò)散：吸收變化不大，如巴比妥類(lèi)、水楊酸類(lèi)等弱酸性物質(zhì)。原因：

1由于pH值升高，解離度改變

2但因胃排空速度減慢，與胃腸吸收表面接觸時(shí)間延長(zhǎng)

主動(dòng)吸收：吸收量下降,鐵、鈣、水溶性維生素，因載體分泌減少胃腸蠕動(dòng)減慢

藥物因停留時(shí)間延長(zhǎng)－吸收量加大 固體藥劑影響大胃腸道、肝血流量減少40%-50%

多數(shù)藥物吸收減少，但具“首過(guò)效應(yīng)”的藥物進(jìn)入血液的量則增加（硝酸甘油、普萘洛爾等）。

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藥物吸收機(jī)體組成成分的變化

老年機(jī)體水分含量下降、組織脂肪增多，

脂肪/瘦質(zhì)比加大(女＞男)血漿蛋白結(jié)合率改變

1血漿白蛋白含量降低

2藥物-蛋白親和力下降 →老年機(jī)體游離藥物增加，對(duì)結(jié)合率大(＞85%)的藥物影響大，如“華法林”,易致老年出血水溶性藥物(地高辛等)Vd↓,Cmax↑,藥效↑脂溶性藥物(地西泮,苯巴比妥類(lèi)等)Vd↑,Cmax↓,易在體內(nèi)蓄積使ADR↑18

藥物分布白蛋白地西泮99%毒K注意:存在競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合時(shí),易出現(xiàn)ADR酸性或中性藥物肝臟重量下降肝血流量下降近一半(65y)肝微粒體酶活性減弱個(gè)體差異明顯

Ⅰ相反應(yīng)代謝能力下降，消除t1/2↑，藥物效應(yīng)↑，同時(shí)易發(fā)生藥物蓄積

老年人用藥劑量應(yīng)為成人的1/2-1/3肝藥酶誘導(dǎo)反應(yīng)減弱

肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、吸煙、飲酒等，使老人較少產(chǎn)生藥物耐受性 伍用肝藥酶誘導(dǎo)劑不需要增加用藥劑量!

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藥物代謝20如氨基糖苷類(lèi)、地高辛、ACEI、苯巴比妥、磺酰脲類(lèi)、別嘌醇、西咪替丁、乙胺丁醇等

藥物排泄腎重量降低20%腎小球數(shù)目減少40%腎小球動(dòng)脈硬化腎血流下降近一半腎小球?yàn)V過(guò)下降35%腎排泌與重吸收下降40%經(jīng)腎排泄藥物t1/2延長(zhǎng)藥物效應(yīng)加大,不良反應(yīng)發(fā)生率增加,個(gè)體差異明顯老年患者最重要的藥動(dòng)學(xué)改變臨床經(jīng)驗(yàn)顯示：

就總體而言，老年人對(duì)藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)原因：1藥效動(dòng)力學(xué)作用

靶細(xì)胞或靶器官對(duì)某些藥物敏感性增強(qiáng)，造成在一定血藥濃度下的效應(yīng)增加2藥代動(dòng)力學(xué)作用

血藥濃度由于增齡而增高21老年藥效學(xué)特點(diǎn)但各類(lèi)藥物顯然表現(xiàn)不平衡！中樞興奮藥作用↓

對(duì)苯丙胺、士的寧不敏感中樞抑制藥敏感性↑

苯二氮卓類(lèi)敏感性增加

巴比妥類(lèi)作用加深

嗎啡鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著延長(zhǎng)

氨基糖苷類(lèi)和速尿易致聽(tīng)力損害。對(duì)抗膽堿藥和抗組胺藥特別敏感22神經(jīng)系統(tǒng)變化～藥效學(xué)對(duì)β受體敏感性↓

對(duì)激動(dòng)劑(如ISO)、阻斷劑(如普萘洛爾)敏感性均減弱?？赡芘c受體數(shù)量或密度減少、親和力下降及腺苷酸環(huán)化酶活性改變有關(guān)對(duì)利尿劑、降壓藥的敏感性↑

合并使用血管擴(kuò)張劑、左旋多巴、降壓藥、苯二氮卓類(lèi)引起的體位性低血壓發(fā)生率加大對(duì)肝素和華法林的敏感性↑

出現(xiàn)持久血凝障礙或自發(fā)性?xún)?nèi)出血23心血管系統(tǒng)變化～藥效學(xué)雄、雌激素分泌或受體減少

更年期后宜適量補(bǔ)充雌激素，以緩解不適和防止骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素受體減少

但對(duì)蛋白異化代謝敏感性提高，易致骨質(zhì)疏松和骨折對(duì)胰島素和葡萄糖耐受力下降

易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)24內(nèi)分泌變化～藥效學(xué)第3節(jié)老年人藥物治療原則一、明確診斷和治療目的二、合理選藥

1藥物選擇

2合適的劑量

3合適的劑型三、提高用藥依從性四、掌握最佳給藥時(shí)間五、控制嗜好與飲食25一、明確診斷和治療目的

首先明確疾病性質(zhì)

功能性疾病：可通過(guò)社會(huì)心理因素的改善來(lái)促進(jìn)其恢復(fù),盡量少用或不用藥物

器質(zhì)性病變：根據(jù)老年生理特點(diǎn)合理用藥,減少伍用藥物數(shù)量,不超過(guò)3-4種了解是否有伴發(fā)疾病

如，老年哮喘在選用異丙腎上腺素治療時(shí)，就要了解是否同時(shí)患有高血壓26二、合理選藥 依從醫(yī)生處方不應(yīng)該用時(shí)堅(jiān)決不用減少聯(lián)合用藥數(shù)量 盡量選擇具有雙重作用藥物:

β受體阻滯劑-高血壓和心絞痛

α受體阻滯劑-前列腺增生和高血壓 特拉唑嗪(高特靈)、阿夫唑嗪(桑塔) ARB(氯沙坦)-降壓和抑制血尿酸優(yōu)先選擇最熟悉品種療效確切、ADR輕同類(lèi)藥物中按ADR發(fā)生率和嚴(yán)重程度擇其輕者271正確的藥物一箭雙雕《中國(guó)藥典》規(guī)定：常規(guī)成人劑量的1/2和3/4劑量個(gè)體化有效措施：

1監(jiān)測(cè)血藥濃度；

2臨床指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間、血壓等

3依據(jù)腎功能調(diào)整劑量 實(shí)際用量=正常人劑量/調(diào)整系數(shù) 給藥間隔=正常人給藥間隔×調(diào)整系數(shù)

劑量調(diào)整系數(shù)= （＞１） 281

F（Kf-1）+12正確的劑量宜選：易于吞咽的顆粒劑、口服液或噴霧劑不宜選用：片劑和膠囊不適用于高齡及食道疾患病人慎用：緩、控釋制劑于高齡患者293正確的劑型開(kāi)啟宜簡(jiǎn)單三、提高用藥依從性(compliance)

用藥依從性：謹(jǐn)慎遵照醫(yī)囑服藥的程度

程度:

依從指數(shù)(CI)=已服藥量／醫(yī)囑量×100%

意義:CI越大,依從性越好,是治療獲得成功的關(guān)鍵 老年患者CI差原因：記憶力下降、癡呆、固執(zhí)、偏見(jiàn)、其它疾病用藥影響

提高CI措施：簡(jiǎn)化給藥方案、耐心說(shuō)明用藥目的等30四、掌握最佳給藥時(shí)間掌握飯前、飯后服藥要求的品種

飯前：助消化藥、氫氧化鋁等胃壁保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥、磺脲類(lèi) 飯后：非甾體抗炎藥、二甲雙胍、通過(guò)食物增加吸收的脂溶性藥物已闡明最佳節(jié)律的藥物，尊重用藥規(guī)律

小劑量阿斯匹林、降壓藥物、降血脂藥物、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等31五、控制嗜好與飲食煙肝微粒體酶誘導(dǎo)劑 使多種經(jīng)肝代謝藥物血藥濃度降低，藥效下降，如尼可剎米、氨茶堿、普萘洛爾等酒亦為肝微粒體酶誘導(dǎo)劑

使華法林、甲苯磺丁脲等代謝加速茶茶堿與鐵、氟奮乃進(jìn)、氟哌利多等形成沉淀牛奶其中鈣離子與四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)形成鰲合物而影響吸收食物飲食控制是降糖藥發(fā)揮療效的基礎(chǔ)、服用噻嗪類(lèi)利尿劑時(shí)要補(bǔ)充含鉀食物等32第4節(jié)老年人用藥特點(diǎn)

心血管系統(tǒng)藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物抗感染藥物調(diào)節(jié)血糖藥物33抗高血壓藥物——

要求：平穩(wěn)降壓、作用溫和、ADR輕

T/P＞50%/減少變異

一線(xiàn)：β-受體阻斷劑、ACEI/ARB、CCB

單純收縮期高血壓：CCB(長(zhǎng)效)

聯(lián)合用藥：β-受體阻斷劑+利尿劑強(qiáng)心苷——

特點(diǎn)：治療窗變窄，腎清除率下降，T1/2延長(zhǎng)

“地高辛”應(yīng)根據(jù)肌肝清除率調(diào)整劑量 中毒表現(xiàn)：以低血鉀和心律失常多見(jiàn)，老人可出現(xiàn)中毒性精神病、抑郁征、急腹癥等34心血管系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)靜催眠藥

——

短效苯二氮卓類(lèi)相對(duì)安全，注意生理依賴(lài)性巴比妥類(lèi)在老年敏感性增強(qiáng)，用后易致語(yǔ)言遲鈍、智能障礙、假性癡呆以及藥物依賴(lài)抗精神失常藥

——

精神分裂癥：敏感性提高，ADR增多

焦慮癥：常用短效苯二氮卓類(lèi)

老年抑郁癥：首選NA再攝取抑制劑馬普替林

帕金森氏癥：首選左旋多巴+卡比多巴(息寧)，或左旋多巴+芐絲肼(美多芭)，抗膽堿藥苯海索可引起前列腺肥大，不宜選用35中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物36老年人細(xì)菌感染特點(diǎn)：1免疫功能降低，胃、膽汁和尿中常有細(xì)菌生長(zhǎng)，易發(fā)生感染，常見(jiàn)慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、心內(nèi)膜炎和敗血癥等2常見(jiàn)致病菌為G-桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬和真菌等3常伴有基