ANCA相關(guān)小血管炎

ANCA相關(guān)小血管炎第1頁(yè)/共31頁(yè)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎第2頁(yè)/共31頁(yè)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病情況80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加北大醫(yī)院腎內(nèi)科近5年診斷1000例認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)第3頁(yè)/共31頁(yè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累第4頁(yè)/共31頁(yè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎如何避免誤漏診？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)第5頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4第6頁(yè)/共31頁(yè)ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上懷疑惡性腫瘤、消耗性疾病者第7頁(yè)/共31頁(yè)肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫第8頁(yè)/共31頁(yè)小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行第9頁(yè)/共31頁(yè)頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問(wèn)診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄第10頁(yè)/共31頁(yè)其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎第11頁(yè)/共31頁(yè)病例董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎，ANCA陰性應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常第12頁(yè)/共31頁(yè)皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累第13頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正?；蚱吞禺愋灾笜?biāo)-ANCAIIF

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ELISA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)第14頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4第15頁(yè)/共31頁(yè)美國(guó)1990年GPA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周?chē)蜓芡獠课挥腥庋磕[性炎癥有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為GPAcANCA/抗PR3抗體陽(yáng)性？第16頁(yè)/共31頁(yè)1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）第17頁(yè)/共31頁(yè)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷第18頁(yè)/共31頁(yè)如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？第19頁(yè)/共31頁(yè)如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）第20頁(yè)/共31頁(yè)BVAS積分系統(tǒng)分為9大類(lèi)或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無(wú) 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾6聲嘶/喉炎 2聲門(mén)下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危第21頁(yè)/共31頁(yè)判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽(yáng)性或滴度4倍升高ESR和CRP？第22頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)1臨床表現(xiàn)2診斷的進(jìn)展3治療進(jìn)展4第23頁(yè)/共31頁(yè)ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)減少副作用第24頁(yè)/共31頁(yè)誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m

X

6或者2周/次x

6MP沖擊適應(yīng)證：新月體腎炎、肺出血、其他內(nèi)臟嚴(yán)重血管炎0.5g/d

x

3PE適應(yīng)證：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗體血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%一線治療方案第25頁(yè)/共31頁(yè)誘導(dǎo)緩解期的感染問(wèn)題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因激素vs細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰(shuí)更危險(xiǎn)？機(jī)會(huì)性感染，類(lèi)似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？2#Biw第26頁(yè)/共31頁(yè)老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松：40-60mg/d4-6周減半？12周10mg/d？起效的最小劑量CTX：按年齡、腎功能減量透析患者減半量年齡（歲）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次第27頁(yè)/共31頁(yè)維持緩解治療激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者針對(duì)B細(xì)胞人源化抗體不亞于CTX第28頁(yè)/共31頁(yè)復(fù)發(fā)的治療缺乏循