外科學(xué)教學(xué)課件：泌尿系損傷

泌尿系損傷2/183泌尿系損傷urinarysystemtrauma泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷血流供給豐富、易于出血多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋幾率：尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷3/183泌尿系損傷urinarysystemtrauma診斷處理要有定位定性概念病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺4/183分類開放性：銳器傷、槍彈傷為主，高速穿通傷最重（350m/s）閉合性：90%因車禍、摔落、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、暴力攻擊等，腰腹部閉合傷腎臟第二5/183腎損傷injuryofkidney閉合傷:直接暴力和間接暴力腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂6/183腎損傷—致傷原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故、埋壓或高處墜落間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，引起腎蒂撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂7/183腎損傷

—分類

病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷腎蒂損傷臨床分類：挫傷、血腫、裂傷、血管損傷8/183腎損傷—分類挫傷:包膜完整，包膜下血腫血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫9/183腎損傷—分類裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常休克包膜破裂，血及尿外滲至腎周形成血腫腹膜破裂，血及尿可流入腹腔X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割10/183腎損傷—分類粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢腎動(dòng)脈造影顯示腎血管分枝不顯影傷勢(shì)重，不積極搶救常死亡11/183腎損傷—分類腎盂破裂:常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救較小血管斷裂可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影12/183腎臟創(chuàng)傷的類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷13/183腎損傷—診斷有腰腹部外傷史—最重要臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見，血尿的程度不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動(dòng)過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿14/183腎損傷—診斷腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可引起腎絞痛，外滲血尿引起腹膜刺激征多臟器損傷發(fā)熱15/183腎損傷—檢查血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞比容持續(xù)降低提示活動(dòng)性出血尿常規(guī):血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿，腎動(dòng)脈栓塞、輸尿管離斷可無血尿腎功能監(jiān)測(cè)：傷后1h肌酐測(cè)定反映傷前腎功16/183腎損傷—影像學(xué)檢查B超：損傷程度，血、尿外滲范圍、病情進(jìn)展KUB:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇颕VP:了解雙腎功能，臨床少用CT增強(qiáng)：金標(biāo)準(zhǔn)，迅速、準(zhǔn)確、全面了解損傷情況、尿外滲、血腫范圍、血管損傷、周圍器官情況腎損傷—影像學(xué)檢查腎動(dòng)脈造影:血管損傷核素腎掃描:嚴(yán)重碘過敏者判斷腎血流，早期診斷及隨訪，臨床少用MRI：造影劑過敏用，明確腎臟碎裂、血腫情況17/18318/183腎損傷—治療緊急治療腎損傷治療目的—保存腎功、降低死亡保守治療：腎挫傷和表淺裂傷1、絕對(duì)臥床休息至少14天，留置尿管2、補(bǔ)充血容量，保持充足尿量及電解質(zhì)平衡腎損傷—治療3、密切觀察生命體征變化4、廣譜抗生素預(yù)防感染5、使用止血藥，必要時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜6、定期檢測(cè)血、尿常規(guī)、B超，必要時(shí)重復(fù)CT檢查7、有腫塊者，準(zhǔn)確記錄，以便比較19/18320/183腎損傷—治療手術(shù)治療腎臟探查指征：1、嚴(yán)重血液動(dòng)力性不穩(wěn)定2、其他原因剖腹探查發(fā)現(xiàn)：腎周血腫增大、波動(dòng)；造影不顯影3、腎碎裂傷、主要血管損傷21/183腎損傷—治療4、開放性腎損傷5、腎蒂裂傷6、抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重7、腰部腫塊增大8、可能有合并傷22/183腎損傷—治療手術(shù)方式1、腎修補(bǔ)術(shù)：最常用，適用裂傷局限2、腎部分切除：存在失活組織3、腎切除術(shù)：無法修補(bǔ)、動(dòng)、靜脈撕裂4、腎血管修補(bǔ)：腎靜脈輕度裂傷5、介入治療：超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)23/183腎損傷—并發(fā)癥發(fā)生率3-33%1、尿外滲與尿液囊腫：最常見。IVP、CT明確診斷。早期抗炎、內(nèi)支架引流，重度穿刺引流2、遲發(fā)性出血：創(chuàng)傷3周內(nèi)。絕對(duì)臥床，無效-介入治療腎損傷—并發(fā)癥3、腎周膿腫：傷后5-7天，發(fā)熱、糖尿病、HIV感染者易患?？垢腥?，引流、腎切4、損傷后高血壓：1.4-9.0%。內(nèi)科治療無效—血管成形、腎部分切、腎切除5、外傷后腎積水：粘連壓迫所致6、動(dòng)靜脈瘺：嚴(yán)重血尿—介入治療7、假性動(dòng)脈瘤：極少見24/183輸尿管損傷病因1、外傷性損傷：少見2、手術(shù)損傷：下腹部或盆腔手術(shù)3、器械損傷：泌尿外科手術(shù)4、放射性損傷：盆腔腫瘤放療25/183輸尿管損傷臨床表現(xiàn)1、尿外滲2、血尿3、感染4、尿路梗阻26/183輸尿管損傷診斷1、病史及癥狀：術(shù)中懷疑受損：積極探查，靜注靛胭脂2、影像學(xué)：增強(qiáng)CT或IVP必要時(shí)逆行或穿刺造影27/183輸尿管損傷

治療：原則—恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，避免尿液漏出，保護(hù)患側(cè)腎功1、輸尿管損傷方式與治療方式2、輸尿管損傷程度與治療方式3、輸尿管手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)28/18329/183醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，術(shù)前輸尿管插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷30/183醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防手術(shù)野充分暴露，對(duì)條索狀組織解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎腔內(nèi)器械操作必須掌握要領(lǐng)、步驟、技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉31/183膀胱損傷

bladdertrauma

分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷32/183膀胱損傷醫(yī)源性損傷:腔內(nèi)治療，盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)，難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。臨床醫(yī)生切記自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等33/183膀胱損傷—類型挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈膀胱破裂:有尿外滲腹膜內(nèi)破裂:少見，后果嚴(yán)重，引起尿液性腹膜炎，多見膀胱頂部腹膜外破裂:常見。骨盆骨折伴尿道損傷混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器損傷34/183腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍35/183膀胱損傷—診斷病史和體檢—外傷史臨床表現(xiàn)：血尿和排尿困難；腹痛、腹脹尿瘺；休克；氮質(zhì)血癥導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無菌鹽水300ml，5min后，再抽回鹽水量明顯減少或增多36/183膀胱損傷—診斷膀胱造影：首選。造影劑外滲可確診膀胱鏡檢查：診斷術(shù)中發(fā)生膀胱損傷首選，尤其是婦科手術(shù)超聲檢查：腹腔內(nèi)或外積液，提示穿孔37/183膀胱損傷—治療注意有無復(fù)合傷非常重要膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿腹膜內(nèi)破裂：必須手術(shù)腹膜外破裂：依損傷情況確定保守或手術(shù)注意：縫合裂口必須可吸收縫線，雙層縫合38/183尿道損傷

urethraltrauma男性占97%后尿道:骨盆骨折、醫(yī)源性前尿道:球部(騎跨傷)醫(yī)源性性交時(shí)損傷39/183尿道損傷女性尿道短而直，受傷機(jī)會(huì)少3%男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見泌尿系創(chuàng)傷典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸40/183分類及致傷原因閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會(huì)陰部騎跨于硬物上膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物41/183分類及致傷原因開放傷：戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?2/183騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷骨盆骨折致膜部損傷騎跨致球部損傷43/183尿道損傷—診斷臨床表現(xiàn)（1）尿道出血（2）排尿困難:尿潴留，不可強(qiáng)解尿（3）尿外滲陰莖部尿道損傷：陰莖腫脹紫褐色球部尿道損傷：陰莖、陰囊、會(huì)陰下腹膜部尿道損傷：腹膜刺激癥44/183尿道損傷—診斷外傷史:騎跨傷—球部傷

骨盆骨折—膜部傷直腸指診診斷性導(dǎo)尿:有爭(zhēng)議，臨床應(yīng)用較廣。注意：輕柔；嚴(yán)格無菌；一旦成功立即固定，可免手術(shù)；失敗不可再試實(shí)驗(yàn)室檢查45/183尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍46/183尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍47/183肛指檢查前列腺浮動(dòng)48/183診斷檢查影像學(xué)檢查：逆行尿道造影：臨床意義大B超、CT、MRI：臨床意義小X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢尿道鏡檢：適用前尿道損傷49/183尿道損傷—治療治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄50/183尿道損傷—治療球部尿道傷:挫傷或部分?jǐn)嗔?膀胱鏡下留置尿管（首選）根據(jù)病人和醫(yī)院條件：早期尿道吻合術(shù)恥骨上膀胱造瘺完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合51/183尿道損傷—治療膜部尿道傷:防治休克，引流尿液，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥，爭(zhēng)取早期恢復(fù)尿道連續(xù)性留置尿管膀胱造瘺尿道會(huì)師，內(nèi)鏡下尿道會(huì)師膀胱造瘺+尿道端端吻合52/183尿道會(huì)師術(shù)53/183尿道狹窄的防治診斷:尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)