原發(fā)性肝癌CT診斷與微創(chuàng)治療

世界有不絕的風(fēng)景，我有不老的心情當(dāng)前1頁，總共54頁。2023/3/111湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌明星——傅彪當(dāng)前2頁，總共54頁。2023/3/112湘西自治州腫瘤醫(yī)院定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進行性腫大為其表現(xiàn)特點。當(dāng)前3頁，總共54頁。2023/3/113湘西自治州腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)

消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢

地域分布：國內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸

年齡分布：40－49歲

性別分布：男＞女當(dāng)前4頁，總共54頁。2023/3/114湘西自治州腫瘤醫(yī)院全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率當(dāng)前5頁，總共54頁。2023/3/115湘西自治州腫瘤醫(yī)院病因及發(fā)病機理（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。當(dāng)前6頁，總共54頁。2023/3/116湘西自治州腫瘤醫(yī)院

中國的乙肝病毒攜帶者，約2億?；蛟S是一種巧合，中國位于世界的東方。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國人易得肝病。當(dāng)前7頁，總共54頁。2023/3/117湘西自治州腫瘤醫(yī)院（二）肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎發(fā)展成肝硬化的比例與乙型肝炎發(fā)展成肝硬化相同。當(dāng)前8頁，總共54頁。2023/3/118湘西自治州腫瘤醫(yī)院（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強烈的致癌作用。（四）飲用水污染：池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源與肝癌有關(guān)。當(dāng)前9頁，總共54頁。2023/3/119湘西自治州腫瘤醫(yī)院（五）遺傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。當(dāng)前10頁，總共54頁。2023/3/1110湘西自治州腫瘤醫(yī)院（六）其他：可疑致癌物：有機氯農(nóng)藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲危險因素：嗜酒、缺硒

當(dāng)前11頁，總共54頁。2023/3/1111湘西自治州腫瘤醫(yī)院病理1、分型大體形態(tài)分型

塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見

結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化

彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見

當(dāng)前12頁，總共54頁。2023/3/1112湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌的病理切面當(dāng)前13頁，總共54頁。2023/3/1113湘西自治州腫瘤醫(yī)院原發(fā)性肝癌（結(jié)節(jié)型）當(dāng)前14頁，總共54頁。2023/3/1114湘西自治州腫瘤醫(yī)院小肝癌伴肝硬變當(dāng)前15頁，總共54頁。2023/3/1115湘西自治州腫瘤醫(yī)院組織學(xué)分型

肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞發(fā)展而來，最多見

膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞發(fā)展而來

混合型：兩型同時存在，最少見當(dāng)前16頁，總共54頁。2023/3/1116湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌組織的顯微鏡觀當(dāng)前17頁，總共54頁。2023/3/1117湘西自治州腫瘤醫(yī)院當(dāng)前18頁，總共54頁。2023/3/1118湘西自治州腫瘤醫(yī)院

2、轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔等當(dāng)前19頁，總共54頁。2023/3/1119湘西自治州腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)

亞臨床肝癌：無任何肝癌的癥狀和體征經(jīng)甲胎蛋白普查檢出

早期缺乏典型癥狀

病人自行就診多屬中晚期

當(dāng)前20頁，總共54頁。2023/3/1120湘西自治州腫瘤醫(yī)院自然病程：

過去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月當(dāng)前21頁，總共54頁。2023/3/1121湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝區(qū)疼痛：

性狀：腫瘤迅速生長牽拉肝包膜

肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長緩慢

無痛肝癌結(jié)節(jié)破裂

急腹癥；昏厥和休克

部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩

當(dāng)前22頁，總共54頁。2023/3/1122湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝臟腫大：進行性肝大，質(zhì)硬，表面凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大當(dāng)前23頁，總共54頁。2023/3/1123湘西自治州腫瘤醫(yī)院黃疸：

梗阻性：腫瘤壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞。

肝細(xì)胞性：癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎。當(dāng)前24頁，總共54頁。2023/3/1124湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝硬化體征：

腹水（特點：增長快，多為漏出液，血性腹水）、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進行性消瘦、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶癥狀：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。

當(dāng)前25頁，總共54頁。2023/3/1125湘西自治州腫瘤醫(yī)院伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異常或癌組織對機體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征等

當(dāng)前26頁，總共54頁。2023/3/1126湘西自治州腫瘤醫(yī)院symptomsprevalencephysicalsignsprevalence(%)(%)肝區(qū)疼痛

59－95

肝大

54－98

體重減輕34－71肝雜音6－25無力22－53腹水35－61腹脹28－43脾大27－42黃疸5－26發(fā)熱11－54原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)的比率當(dāng)前27頁，總共54頁。2023/3/1127湘西自治州腫瘤醫(yī)院臨床分期

I期：無癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者當(dāng)前28頁，總共54頁。2023/3/1128湘西自治州腫瘤醫(yī)院臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高當(dāng)前29頁，總共54頁。2023/3/1129湘西自治州腫瘤醫(yī)院并發(fā)癥1、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現(xiàn)：嘔血或黑便 當(dāng)前30頁，總共54頁。2023/3/1130湘西自治州腫瘤醫(yī)院3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：

原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等當(dāng)前31頁，總共54頁。2023/3/1131湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀當(dāng)前32頁，總共54頁。2023/3/1132湘西自治州腫瘤醫(yī)院（一）腫瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識別或診斷腫瘤。

實驗室和其他檢查當(dāng)前33頁，總共54頁。2023/3/1133湘西自治州腫瘤醫(yī)院1、甲胎蛋白（AFP）：是特異性最強的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。

陽性早于癥狀出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70－90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫法（EIA）快速測定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。

AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為（1）AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；（2）AFP由低濃度逐漸升高不降；（3）AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。當(dāng)前34頁，總共54頁。2023/3/1134湘西自治州腫瘤醫(yī)院

AFP異質(zhì)體：可用扁豆凝集素（LCA）親和雙向放射免疫電泳方法檢測，可將人體血清AFP可分為LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值可將肝癌診斷率提高至87.5%，假陽性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。當(dāng)前35頁，總共54頁。2023/3/1135湘西自治州腫瘤醫(yī)院2、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（-GT2）：可將原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性為97.1%。3、異常凝血酶原（AP）：又稱為-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測定AP，以

≥250ug/L陽性，肝細(xì)胞癌的陽性率為67%。當(dāng)前36頁，總共54頁。2023/3/1136湘西自治州腫瘤醫(yī)院4、-L-巖藻糖苷酶（AFU）：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過110nKat/L時應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPDV），AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，特異性強，陽性率低，僅24.8%。當(dāng)前37頁，總共54頁。2023/3/1137湘西自治州腫瘤醫(yī)院

sensitivity

specificity

(%)

(%)advantagesdisadvantagesAFP

50－90

90快速、易測、相對價格昂貴AP

58－91

84方便、快速較AFP昂貴AFU

75

70－90方便、快速相對價廉GGT6096方便、快速昂貴當(dāng)前38頁，總共54頁。2023/3/1138湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌的超聲顯像超聲顯像：

B型超聲顯像可顯示腫瘤實質(zhì)性暗區(qū)或光團。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。彩色多普勒血流成像可分析測量進出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。當(dāng)前39頁，總共54頁。2023/3/1139湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。當(dāng)前40頁，總共54頁。2023/3/1140湘西自治州腫瘤醫(yī)院當(dāng)前41頁，總共54頁。2023/3/1141湘西自治州腫瘤醫(yī)院當(dāng)前42頁，總共54頁。2023/3/1142湘西自治州腫瘤醫(yī)院磁共振顯像（MRI）：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。肝癌時T1和T2弛張時間延長，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號和等信號，T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號。當(dāng)前43頁，總共54頁。2023/3/1143湘西自治州腫瘤醫(yī)院肝癌MRI檢查當(dāng)前44頁，總共54頁。2023/3/1144湘西自治州腫瘤醫(yī)院（四）X線肝血管造影腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)前45頁，總共54頁。2023/3/1145湘西自治州腫瘤醫(yī)院

三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險性

當(dāng)前46頁，總共54頁。2023/3/1146湘西自治州腫瘤醫(yī)院早期：AFP+超聲波肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病癥狀加重；

肝臟進行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。

診斷當(dāng)前47頁，總共54頁。2023/3/1147湘西自治州腫瘤醫(yī)院繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎）肝膿腫肝局部脂肪浸潤?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。鑒別診斷當(dāng)前48頁，總共54頁。2023/3/1148湘西自治州腫瘤醫(yī)院1、手術(shù)切除：手術(shù)指征（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；（2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，（3