呼吸機(jī)波形分析中文

機(jī)械通氣波形之“精讀”南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)前1頁(yè)，總共78頁(yè)。提綱機(jī)械通氣波形概述1常見機(jī)械通氣波形2特殊參數(shù)波形3異常波形解析4當(dāng)前2頁(yè)，總共78頁(yè)。解讀呼吸機(jī)波形意義熟練的ICU醫(yī)師通過呼吸機(jī)波形評(píng)估病人肺的狀態(tài)如同心臟科醫(yī)師通過心電圖評(píng)估心臟狀態(tài)

了解病人目前的通氣狀態(tài)

分析機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)的問題當(dāng)前3頁(yè)，總共78頁(yè)。呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)壓縮空氣壓縮氧氣空氧混合器吸氣閥吸氣流量傳感器濕化器氣道壓力傳感器病人呼氣流量傳感器呼氣閥單向活瓣當(dāng)前4頁(yè)，總共78頁(yè)。流速監(jiān)測(cè)呼氣流速傳感器ExpiratoryFlowTransducer患者呼氣流速傳感器ExpiratoryFlowTransducer患者當(dāng)前5頁(yè)，總共78頁(yè)。呼吸機(jī)波形分類標(biāo)量圖（Scalars）:壓力、容積或流速隨時(shí)間變化的圖形，x軸為時(shí)間軸。環(huán)形圖（Loops）:反應(yīng)壓力-容積或流速-容積之間關(guān)系的圖形.(P/VorF/V)。不存在時(shí)間這一變量。.SECLPM123456120VPawVT當(dāng)前6頁(yè)，總共78頁(yè)。波形的基本形態(tài)最常見的波形形態(tài)為:方波(square),斜波(ramp),和正弦波(sine)squareAscending

rampDecsending

rampsine當(dāng)前7頁(yè)，總共78頁(yè)。波形的基本形態(tài)TIMETIME方波:代表一個(gè)恒定不變或設(shè)定的參數(shù)

壓力控制模式的壓力波形

流速恒定的容控模式的流速波形斜波:代表一個(gè)不斷變化的差數(shù)主要受肺力學(xué)特性的影響分為遞增波和遞減波TIME正弦波:見于自主通氣當(dāng)前8頁(yè)，總共78頁(yè)。波形的基本形態(tài)TPTPTVTVFTFTPressureModesVolumeModesVolumeControlSIMV(Vol.Control)PressureControlPRVCSIMV(PRVC)SIMV(Press.Control)PressureSupportVolumeSupport當(dāng)前9頁(yè)，總共78頁(yè)。常用機(jī)械通氣波形流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線容積-時(shí)間曲線壓力-容積環(huán)流速-容積環(huán)當(dāng)前10頁(yè)，總共78頁(yè)。壓力時(shí)間曲線Pressuremode壓力波形常為方波吸氣時(shí)壓力持續(xù)不變Volumemode壓力波形常為斜波Paw(cmH2O)Time(sec)當(dāng)前11頁(yè)，總共78頁(yè)。壓力時(shí)間曲線的意義氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻塞支氣管擴(kuò)張藥物的療效呼吸系統(tǒng)力學(xué)(順應(yīng)性/阻力)過度呼氣通氣模式(容量vs.壓力)了解氣道峰壓（PIP）,平臺(tái)壓（Pplat）CPAP,PEEP人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力可用于評(píng)估:TP當(dāng)前12頁(yè)，總共78頁(yè)。PEEP和自主呼吸觸發(fā)Time(sec)Paw(cmH2O)PatientTriggered01020PEEP+5應(yīng)用PEEP后整個(gè)壓力波形的基線將抬高若為病人自主觸發(fā)的通氣整個(gè)波形前將有一個(gè)負(fù)向波當(dāng)前13頁(yè)，總共78頁(yè)。壓力時(shí)間曲線的解讀Time(sec)Paw(cmH2O)BeginInspirationPIPBeginExpirationPplateau整個(gè)曲線下面積代表平均氣道壓（Pmean）

Pmean=(A+B+C)/TimeABCA=氣道阻力(Raw)B=肺泡擴(kuò)張所需壓力PIP=PeakInspiratoryPressureInspiratoryholdPplateau=PlateauPressure當(dāng)前14頁(yè)，總共78頁(yè)。氣道峰壓增高Time(sec)Paw(cmH2O)PIPPPlatHighRawPIPPPlat不變NormalHighFlowPIPTiPPlat不變氣道阻力或流速的增加導(dǎo)致PIP升高但Pplat不變當(dāng)前15頁(yè)，總共78頁(yè)。平臺(tái)壓增高Time(sec)Paw(cmH2O)PIPPPlatNormalPIPPPlatLowComplianceHighVTPIPTiPPlat肺順應(yīng)性下降或潮氣量的升高導(dǎo)致Pplat升高但PIP和Pplat之間的差值不變當(dāng)前16頁(yè)，總共78頁(yè)。Auto-PEEP的觀察Time(sec)Paw(cmH2O)01020Expiratory“hold”appliedAuto-PEEP=4SetPEEP=5

Total-PEEP=14使用呼氣暫停后，尚未呼出的陷閉氣體將導(dǎo)致壓力波形升高高于基線水平，形成auto-PEEP可接受的auto-PEEP應(yīng)<5cmH2O當(dāng)前17頁(yè)，總共78頁(yè)。容積時(shí)間曲線Time(sec)容量時(shí)間波形一般呈“山尖”狀：如果設(shè)定吸氣暫停時(shí)間或使用吸氣暫停功能后波形頂部將出現(xiàn)平臺(tái)LITERSVT當(dāng)前18頁(yè)，總共78頁(yè)。容量時(shí)間曲線的意義氣體陷閉(auto-PEEP)漏氣潮氣量大小主動(dòng)呼氣人機(jī)同步性可用于評(píng)估:TimeV當(dāng)前19頁(yè)，總共78頁(yè)。容量時(shí)間曲線的構(gòu)成Time(sec)BeginInspirationBeginExpirationExhaledvolumereturnstobaselineVolumeInspiratoryTidalVolumeLITERSVT當(dāng)前20頁(yè)，總共78頁(yè)。氣體陷閉或漏氣Time(sec)Lossofvolume如果呼氣支曲線未能回到基線，則可能存在氣體陷閉或漏氣（可見于氣管插管氣囊漏氣，呼吸機(jī)管路漏氣，交通性氣胸行胸腔置管引流后）LITERSVT當(dāng)前21頁(yè)，總共78頁(yè)。流速時(shí)間曲線Pressuremode流速波為斜波Volumemode在恒流時(shí)流速波為方波，流速保持不變123456Time(sec)120-120FlowL/min現(xiàn)代呼吸機(jī)在容量控制通氣時(shí)亦允許使用多種預(yù)設(shè)計(jì)的流速波形（如減速斜波）當(dāng)前22頁(yè)，總共78頁(yè)。流速時(shí)間曲線的意義氣體陷閉(auto-PEEP)氣道梗阻支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)主動(dòng)呼氣通氣模式(壓力vs.容量)吸氣氣流水平人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力可用于評(píng)估:TIMEF當(dāng)前23頁(yè)，總共78頁(yè)。不同模式下的流速波形Time(sec)Time(sec)VolumePressureConstantflowDeceleratingflow達(dá)到相同的潮氣量減速流速模式所需的氣道峰壓更低，優(yōu)于恒定流速模式PawcmH2OL/minFlow當(dāng)前24頁(yè)，總共78頁(yè)。Time(sec)L/min123456120-120FlowAuto-PEEP的流速波形Expiratoryflowdoesn’treturntobaselineNormalStartofnextbreath如果呼氣相流速曲線在下次吸氣前無(wú)法回到基線，則可能存在氣體陷閉

(可見于肺氣腫病人，吸呼時(shí)間比設(shè)置不當(dāng))當(dāng)前25頁(yè)，總共78頁(yè)。氣道阻力變化之氣管擴(kuò)張藥物起效的表現(xiàn)有： 呼氣峰流速的上升 呼氣支曲線更快回到基線Time(sec)120-120FlowL/minshortexp.timeincreasedPeakFlowPre-BronchodilatorPost-Bronchodilator當(dāng)前26頁(yè)，總共78頁(yè)。通氣模式的判斷如何區(qū)別壓力模式和容量模式？Remembertheletter“P”.InPressuremodes…ThePressurewaveform…h(huán)asaPlateau.TPTPTVTVFTFTPressureModesVolumeModes當(dāng)前27頁(yè)，總共78頁(yè)。通氣模式的判斷在壓力限制、控制模式中，流速曲線一般會(huì)回到基線位置而在壓力支持模式中，流速曲線不會(huì)回到基線位置TPTVFTPressureModes當(dāng)前28頁(yè)，總共78頁(yè)。壓力-容積（PV）環(huán)LITERSVTPawcmH2OInspirationExpirationY軸表示容積X軸表示壓力吸氣支走形向上呼氣支走形向下環(huán)形的底部將位于PEEP水平PEEP當(dāng)前29頁(yè)，總共78頁(yè)。自主呼吸和正壓通氣的PV環(huán)LITERSVTPawcmH2OInspirationExpiration自主呼吸時(shí)曲線為順時(shí)針向正壓通氣時(shí)曲線為逆時(shí)針向當(dāng)前30頁(yè)，總共78頁(yè)。PV環(huán)的意義VP肺過度膨脹氣道阻塞AirwayObstruction支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)(順應(yīng)性/阻力)呼吸功流速不足漏氣觸發(fā)努力可用于判斷:當(dāng)前31頁(yè)，總共78頁(yè)。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性LITERSVTPawcmH2ODynamicCompliance(Cdyn)PV曲線起點(diǎn)端和頂端的連線的斜率代表動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)Cdyn=Δvolume/Δpressure當(dāng)前32頁(yè)，總共78頁(yè)。肺靜態(tài)順應(yīng)性VTPIPPEEPPPlatSlope－－ComplianceC=Pplat-PEEPtidalvolume切點(diǎn)TIMEPLITERSVTPawcmH2O當(dāng)前33頁(yè)，總共78頁(yè)。定壓模式的PV曲線LITERSVTPawcmH2OPaw(cmH2O)Time(sec)壓力限制/控制/支持模式下吸氣時(shí)壓力受限或保持不變，PV近似為方形當(dāng)前34頁(yè)，總共78頁(yè)。肺過度膨脹PawcmH2OVTPaw

risesWithlittleornochangeinVT“鳥嘴征”LITERS壓力持續(xù)上升而容積變化較小，形成“鳥嘴征”應(yīng)降低潮氣量或吸氣壓力當(dāng)前35頁(yè)，總共78頁(yè)。氣道阻力增加LITERSVTPawcmH2O呼氣阻力增加: 氣道痰栓 支氣管痙攣 ……吸氣阻力增加： 氣管插管變形 病人咬管

……隨氣道阻力的增加，PV曲線將變寬其中呼氣阻力的增加更為常見當(dāng)前36頁(yè)，總共78頁(yè)。順應(yīng)性改變LITERSPawcmH2OVTLITERSPawcmH2OVTIncreasedComplianceDecreasedCompliance常見于:肺氣腫，表面活性劑治療后常見于:ARDS,CHF,肺不張當(dāng)前37頁(yè)，總共78頁(yè)。漏氣PawcmH2OVTLITERSPV環(huán)的呼氣支曲線未回到基線水平提示漏氣存在當(dāng)前38頁(yè)，總共78頁(yè)。PV曲線的拐點(diǎn)LITERSVTPawcmH2OLowerInflectionPointUpperInflectionPoint(ThirdInflectionPoint)低位拐點(diǎn)代表大多數(shù)塌陷肺泡的開放點(diǎn)（肺復(fù)張）ARDS的保護(hù)性肺通氣建議PEEP應(yīng)設(shè)置于地位拐點(diǎn)之上當(dāng)前39頁(yè)，總共78頁(yè)。流速容積（FV）曲線InspirationExpirationFlow(L/min)LITERSVTY軸表示流速，X軸表示容積吸氣支位于X軸上方并且其波形與流速時(shí)間波形一致呼氣支位于X軸下方，反應(yīng)被動(dòng)呼氣的情況PIF

PEF

Vt當(dāng)前40頁(yè)，總共78頁(yè)。FV曲線的意義FV氣體陷閉氣道梗阻氣道阻力變化支氣管擴(kuò)張藥物的療效吸氣和呼氣流速流速不足漏氣呼吸機(jī)管路積水人機(jī)同步性可用于評(píng)估：當(dāng)前41頁(yè)，總共78頁(yè)。FV曲線和流速時(shí)間曲線FVTFTFFVFV曲線吸氣支波形與相應(yīng)的流速時(shí)間波形一致當(dāng)前42頁(yè)，總共78頁(yè)。漏氣或氣體陷閉InspirationExpirationFlow(L/min)LITERSVT呼氣支曲線未回到起始點(diǎn)如果存在漏氣，F(xiàn)V環(huán)無(wú)法回到起始點(diǎn)。這一現(xiàn)象同樣可見于氣體陷閉時(shí)。當(dāng)前43頁(yè)，總共78頁(yè)。氣道梗阻FVFVReducedPeakFlowscooping導(dǎo)致小氣道梗阻的疾病下呼氣支曲線呈現(xiàn)出內(nèi)凹的“勺形”，常見于哮喘、肺氣腫等導(dǎo)致呼氣阻力升高的疾病。當(dāng)前44頁(yè)，總共78頁(yè)。特殊機(jī)械通氣參數(shù)波形上升時(shí)間吸氣終止切換當(dāng)前45頁(yè)，總共78頁(yè)。上升時(shí)間Paw(cmH2O)Time在吸氣相達(dá)到設(shè)定的氣道壓力或峰流速所需時(shí)間為上升時(shí)間用于評(píng)估在壓力支持通氣下呼吸機(jī)的支持是否滿足病人吸氣需求當(dāng)前46頁(yè)，總共78頁(yè)。上升時(shí)間如果上升時(shí)間過短，可見壓力波形上見一突起部，稱為壓力“波峰”——需要減慢呼吸機(jī)送氣閥的開放，增加上升時(shí)間如果上升時(shí)間過長(zhǎng)，壓力波形將變得光滑且傾斜，將降低呼吸機(jī)氣流的輸出并且可能無(wú)法滿足病人的吸氣需求——需加快送氣閥的開放，降低上升時(shí)間TimePaw(cmH2O)toofasttooslowpressurespike當(dāng)前47頁(yè)，總共78頁(yè)。吸氣終止切換在壓力支持通氣時(shí)，何時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵馊Q于吸氣終止切換的設(shè)置常見的切換設(shè)置方法：根據(jù)吸氣氣流終止切換根據(jù)感應(yīng)到呼出氣流切換根據(jù)吸氣流速變化切換（簡(jiǎn)稱流速切換）…當(dāng)前48頁(yè)，總共78頁(yè)。流速切換當(dāng)吸氣流速下降至某一特定水平時(shí)吸氣終止InspirationendsTime(sec)PawcmH2OL/minFlowTime(sec)當(dāng)前49頁(yè)，總共78頁(yè)。流速切換的設(shè)置Time(sec)120-120FlowL/min100%ofPatient’sPeakInspiratoryFlow100%75%50%30%上圖中，呼吸機(jī)的設(shè)置為：當(dāng)流速下降至峰流速的30%時(shí)吸氣終止當(dāng)前50頁(yè)，總共78頁(yè)。流速切換設(shè)置不當(dāng)A–切換流速的百分比設(shè)置過高，切換提早出現(xiàn) ——導(dǎo)致吸氣時(shí)間過短（潮氣量不足）B–切換流速的百分比設(shè)置過低，導(dǎo)致吸氣時(shí)間過長(zhǎng) ——迫使病人主動(dòng)呼氣（增加呼吸功），壓力波形上出現(xiàn)呼氣“波峰”PawcmH2OL/minFlowTime(sec)Time(sec)100%60%10%ExhalationspikeAB當(dāng)前51頁(yè)，總共78頁(yè)。異常波形解析氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻力增加順應(yīng)性改變漏氣人機(jī)不同步當(dāng)前52頁(yè)，總共78頁(yè)。

氣體陷閉(auto-PEEP)原因呼氣時(shí)間不足呼氣時(shí)小氣道的狹窄塌陷導(dǎo)致呼氣氣流受限改善氣道狹窄，增加吸氣流速，減少吸氣時(shí)間，使用PEEPTPTFTVPVFV當(dāng)前53頁(yè)，總共78頁(yè)。氣道阻力增加原因支氣管痙攣、痰栓形成、流速過大氣管插管問題(口徑過細(xì),導(dǎo)管扭曲、堵塞,病人咬管)呼氣閥或過濾器阻力過大或被阻塞治療氣道痙攣，吸引氣道，更換氣管插管或呼氣濾器，使用牙墊，降低峰流速TPPIPPPlat不變TFVPFV當(dāng)前54頁(yè)，總共78頁(yè)。順應(yīng)性改變順應(yīng)性下降原因ARDS、肺不張、肺實(shí)變、肺纖維化、肺過度充氣氣胸、胸腔積液腹腔高壓慢性充血性心功能衰竭順應(yīng)性增加原因肺氣腫表面活性劑使用PVTPIPPPlatP順應(yīng)性下降順應(yīng)性增加當(dāng)前55頁(yè)，總共78頁(yè)。漏氣原因插管氣囊漏氣，管路斷連接交通性氣胸，支氣管胸膜瘺流速傳感器錯(cuò)誤檢查呼吸機(jī)管路可能的漏氣位置TVPVFV當(dāng)前56頁(yè)，總共78頁(yè)。人機(jī)關(guān)聯(lián)當(dāng)前57頁(yè)，總共78頁(yè)。概述TriggerdyssynchronyFlowdyssynchronyCycledyssynchrony人機(jī)對(duì)抗觸發(fā)不同步流量/容量不同步切換不同步當(dāng)前58頁(yè)，總共78頁(yè)。觸發(fā)的選擇壓力觸發(fā)呼吸肌等長(zhǎng)度收縮流速觸發(fā)呼吸肌等張力收縮波形觸發(fā)比流速觸發(fā)節(jié)省觸發(fā)所需呼吸功50%以上TPEurRespirJ2002;20:S603當(dāng)前59頁(yè)，總共78頁(yè)。觸發(fā)不同步Kondilietal.patientwithsevereCOPDventilatedwithPSV當(dāng)前60頁(yè)，總共78頁(yè)。觸發(fā)不同步誤觸發(fā)（Autotriggering）管路積水心搏干擾無(wú)效觸發(fā)（ineffectivetriggering）肌力不足呼氣不完全呼吸系統(tǒng)彈性差通氣量高呼氣阻力高（病人、回路阻力）呼氣時(shí)間短損傷肌纖維超微結(jié)構(gòu)降低肌力當(dāng)前61頁(yè)，總共78頁(yè)。流量不同步EurRespirJ1999;13:873±82PSVV-ACV當(dāng)前62頁(yè)，總共78頁(yè)。切換不同步BrJAnaesth2003;91:106–119吸氣過早切換為呼氣當(dāng)前63頁(yè)，總共78頁(yè)。切換不同步無(wú)論采取何種切換模式，呼吸機(jī)的Ti和呼吸中樞的Ti之間總是存在差異壓力切換1時(shí)間切換2容量切換3流速切換4Ti固定不變Ti取決于預(yù)設(shè)和病人AmJRespirCritCareMed2002;165:972±7當(dāng)前64頁(yè)，總共78頁(yè)。人機(jī)不同步原因

流速設(shè)置不當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷觸發(fā)設(shè)置不當(dāng)波形特征吸氣和呼氣過程中病人的呼吸努力造成吸氣和呼氣波形的“波動(dòng)”

VPFV當(dāng)前65頁(yè)，總共78頁(yè)。人機(jī)不同步-流速設(shè)置過低因?yàn)槲鼩饬魉僭O(shè)置過低，壓力時(shí)間曲線的吸氣支下移Time(sec)Time(sec)PawcmH2OL/minFlow增加流速，減少吸氣時(shí)間，增加設(shè)定的呼吸頻率調(diào)整觸發(fā)敏感度，改成以支持通氣為主的通氣模式，如PSV對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人給予充分鎮(zhèn)靜當(dāng)前66頁(yè)，總共78頁(yè)。當(dāng)前67頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題Time(sec)Raw↑PawcmH2OQuestion:Anincreaseinairwayresistancecauses_____to increaseand_____toremainthesame?Answer:PIPincreases,Pplatremainsthesame當(dāng)前68頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題Question:Thisflowpatternindicateswhat?Answer:Airtrapping(auto-PEEP)Time(sec)L/min123456120-120FlowNormal當(dāng)前69頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題120-120FlowL/minPre-BronchodilatorPost-BronchodilatorQuestion:Toassessimprovementafterabreathingtreatment youshouldseewhat?Time(sec)Answer:Improvedpeakflowandshorterexpiratorytime當(dāng)前70頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題TPTVFTTheflowwaveformdoesn'treturntobaselineInterpretthemode:IsitaVolumeorPressuremode?IsitaControl(rate)orSupportmode?Thepressurewaveformhasaplateau當(dāng)前71頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題Question:Whatdoesthisloopindicate?Answer:Decreasedlungcompliance.(ARDS,CHF,Atelectasis)LITERSPawcmH2OVT當(dāng)前72頁(yè)，總共78頁(yè)。測(cè)試題PawcmH2OVTPaw

risesWithlittleornochangeinVT“beaking”LITE