保健食品經(jīng)營備案申請材料

保健食品經(jīng)營備案申請材料XXXX醫(yī)藥有限責任公司保健食品經(jīng)營備案申請材料年月受理編號：受理日期：年月日保健食品經(jīng)營備案申請表申報單位申報日期廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、請仔細閱讀表格內(nèi)容，按照要求認真填寫。二、《申請表》封面的“受理編號”、“受理時間”由受理機關(guān)填寫。三、申請人是企業(yè)法人單位的，在《申請表》封面須加蓋單位公章。四、“主體類型”按營業(yè)執(zhí)照公司類型或組成形式填寫。五、“倉庫地址”由從事保健食品批發(fā)經(jīng)營主體填寫。六、“※”項目由持《食品衛(wèi)生許可證》或《保健食品經(jīng)營條件審核證明》申請換證的申請人填寫。七、提供材料屬復印件的，均需提供原件核對，原件核對后退回。八、所報資料項目請在相應“□”內(nèi)打“√”（）。九、申請人提交的材料和表格應當打印，或用鋼筆、簽字筆認真填寫。十、提供的申報材料，請使用A4型紙打印或復印，按順序裝訂成冊。經(jīng)營主體名稱主體類型經(jīng)營地址倉庫地址法定代表人負責人聯(lián)系人/聯(lián)系電話傳真8擬經(jīng)營類型保健食品批發(fā)□；保健食品零售□原許可證號※原發(fā)證日期已批準經(jīng)營項目※許可證年審情況※經(jīng)營場所總面積營業(yè)面積60平方米；倉庫面積163平方米。申請單位保證書提供的經(jīng)營場地、規(guī)章制度等資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定代表人（簽字）年月日年月日申報資料：□《保健食品經(jīng)營備案申請表》；□2.工商行政管理部門的企業(yè)名稱預先審核通知書或工商營業(yè)執(zhí)照復印件，須出示原件；□3.法定代表人或負責人的資格證明（身份證復印件），須出示原件；□4.經(jīng)營場所平面圖（從事批發(fā)的保健食品經(jīng)營主體還須提供倉庫平面圖），包括擺放、存放區(qū)平面圖；在藥店、超市等其他商業(yè)企業(yè)內(nèi)設(shè)立零售保健食品店（柜）的，應具有獨立的擺放區(qū)域和明顯標識；□5.經(jīng)營場所的使用證明（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議復印件）；□6.保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機構(gòu)和設(shè)施、質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄等）；□7.從業(yè)人員名冊（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、學歷或職稱）；□8.從業(yè)人員健康體檢信息匯總表（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、區(qū)縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的體檢記錄或健康證編號、效期等）；□9.從業(yè)人員培訓信息匯總表（包含姓名、性別、職務(wù)或崗位、培訓證明（證）編號、效期等）；□10.保健食品守法經(jīng)營承諾書；□11.擬經(jīng)營品種信息匯總表；□12.從事保健食品批發(fā)經(jīng)營主體，須提供申請人所在地設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理部門對申報資料的初審意見；□13.凡申請人提交申報資料時，申報人不是法定代表人本人，應當提交《法人授權(quán)委托書》及申報人身份證復印件，須出示原件；□14.有必要提供的其他資料。需要說明的事項及有助于申報的其它資料《保健食品經(jīng)營備案憑證》審核意見登記表現(xiàn)場核查情況

現(xiàn)場核查組姓名（簽名）現(xiàn)場核查時間核查人員

年

月

日核查人員

年

月

日《保健食品經(jīng)營備案憑證》核準事項經(jīng)營主體名稱

法定代表人

負責人

經(jīng)營場所

主體類型

倉庫地址

經(jīng)營類型

憑證編號

有效期至年

月

日擬辦意見

經(jīng)辦人（簽名）：

年

月

日部門審核意見

部門負責人（簽名）：

年

月

日局領(lǐng)導審批意見

（公章）

簽名：

年

月

日

保健食品守法經(jīng)營承諾書

一、本單位所用的經(jīng)營場所為合法的商業(yè)用房，符合國家相關(guān)規(guī)定。二、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》和《國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，依法經(jīng)營，誠實守信，保證做到：（一）經(jīng)營的保健食品均為取得國家保健食品批準證書的產(chǎn)品。（二）經(jīng)營的保健食品均從合法的保健食品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)進貨，并索要相應的資質(zhì)文件備查。（三）嚴格按所經(jīng)營保健食品的存儲要求存儲，并建立完整的進、銷、存記錄。（四）在經(jīng)營活動中不夸大宣傳和介紹保健食品的功效，并主動向消費者提供銷售憑證。（五）對所經(jīng)營的保健食品的質(zhì)量負責。三、本單位如違反上述承諾，自愿承擔相應的法律責任。

法定代表人（負責人）簽字：

單位公章：年

月

日

申報資料初審意見表

申報單位

申報經(jīng)營類型保健食品批發(fā)形式審查意見

設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局初審意見

經(jīng)辦人

（簽名）年

月

日

（單位公章）

年

月

日科室

負責人

（簽名）年

月

日設(shè)區(qū)市食品藥品監(jiān)督管理局分管領(lǐng)導

（簽名）年

月

日

指定代表或者共同委托代理人的證明申請人：指定代表或者委托代理人：委托事項：指定代表或委托代理人更正有關(guān)材料的權(quán)限：1、同意■不同意□修改任何材料；2、同意■不同意□修改企業(yè)自備文件的文字錯誤；3、同意■不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、其他有權(quán)更正的事項：無指定或者委托的有效期限：自2014年月日至2014年月日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）2014年月日（申請人蓋章或簽字）注：1、設(shè)立登記，有限責任公司申請人為全體股東、國有獨資公司申請人為國務(wù)院或地方人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)；股份有限公司申請人為董事會；非公司企業(yè)申請人為出資人。企業(yè)變更、注銷登記申請人為本企業(yè)。2