建設單位開工前安全施工措施審查表

建設單位開工前安全施工措施審查表單位（群體）工程全稱： （建設單位公章）（點擊每單位注：1.本表可在順德區(qū)國土城建和水利局網站 （/） “首頁（點擊每單位“表格下載”）>>施工報建資料>>“建設單位開工前安全施工措施備案表”下載，A4紙，

（群體）工程應填寫一式一份。R-R-2.單位（群體）工程全稱，應以建設工程規(guī)劃許可證中工程名稱為準。一、工程概況單位（群體）工程全稱工程詳細地址施工圖審查機構全稱全部施工圖審查合格書編號是否毗鄰山體邊坡或河道□毗鄰山體邊坡□毗鄰河道□不毗鄰山體邊坡或河道建筑面積（平方米）或建設規(guī)模結構類型/層數地下層地上層高度/跨度米/ 米基坑深度米建筑單位（群體）工程/市政單位工程合同造價（萬元）工程監(jiān)理合同造價（萬元）承保建筑意外傷害險的保險公司全稱保險費（元）建設性質□新建□擴建□改建□裝修□復工□其它計劃開工日期計劃竣工日期二、建設單位情況建設單位全稱

單位營業(yè)執(zhí)照地址（自然人建設單位身份證地址）自然人建設單位身份證號碼法定代表人姓名法定代表人手提電話單位聯系人辦公電話單位聯系人傳真電話項目管理機構人員姓名任職崗位手提電話請?zhí)钭Ⅰv工地代表、 辦證人名單三、施工、監(jiān)理單位資質、人員資格情況四、四、施工總承包單位全稱資質證書編號安全生產許可證編號安全生產許可證有效期至項目經理注冊證號項目經理姓名項目經理手提電話工程監(jiān)理單位全稱項目總監(jiān)理工程師姓名項目總監(jiān)理工程師手提電話五、申報單位簽章鄭重承諾，以上情況全部屬實。現向順德區(qū)國土城建和水利局申報建設單位開工前安全施工措施備案，請批準。申報單位法定代表人簽名:（建設單位公章）附件：1.建設單位開工前安全施工措施現場核查表2.工程建設重大危險源申報表

附件1:建設單位開工前安全施工措施現場核查表附件1:（本表一式眄）單位（群體）工程全稱施工總承包單位（公章）基坑施工單位（公章）樁基礎施工單位（公章）安全施工措施建設單位檢查記錄1,現場無違法施工行為（含樁基礎施工、基坑施工）2,施工企業(yè)資質證書、 安全生產許可證和誠信手冊復印件；3.施工監(jiān)理單位人員情況登記表；施工企業(yè)項目安全管理機構框架圖；施工企業(yè)安全負責人、技術負責人（總工）及項目負責人、專職安全員、施工員、特種作業(yè)人員的資格證書和安全生產考核證書復印件；施工企業(yè)安全負責人、技術負責人（總工）及項目負責人、專職安全員的企業(yè)法人任命書和崗位職責公司文件；4,工程建設重大危險源申報表；工程建設重大危險源申報表填報內容真實齊全有效；5,單位工程施工組織設計；專項施工方案（基坑支護工程（含監(jiān)測方案）、人工挖孔樁工程、地下暗挖工程、頂管工程、模板支撐工程、工具式模板工程、腳手架工程、起重吊裝工程、卸料平臺、施工用電、建筑幕墻安裝工程安全文明施工、設備基礎等）；對危險性較大分部分項工程,應當單獨編制安全專項施工方案；對超過一定規(guī)模,按住建部要求應當組織專家組進行論證審查的危險性較大分部分項工程，應提交專家論證審查意見表；6.設計單位出具的施工現場總平面布置圖和臨時建筑施工圖,建設工程臨時建筑驗收表；板房金屬夾芯板材燃燒性能檢測報告；7,現場臨時設施必備內容：辦公室、值班室、大門、圍墻、洗車設施（洗車槽、高壓龍頭、排水設施）、道路、建筑物排水設施、八牌一圖；配有生活區(qū)的宿舍、廁所、廚房、食堂、 淋浴間設置和5

衛(wèi)生情況；應在施工現場的安全合理位置設公告宣傳欄；每個出入口應分別設值班室和洗車設施，由專人值班并洗車；落實在工地圍墻；落實防揚塵措施；圍擋規(guī)范一致；施工現場清潔；物料堆放整齊；建筑垃圾管理規(guī)范，全面實施密閉運輸。8.工程建設生產安全事故應急救援預案，工程建設生產安全事故應急救援預案具體演練計劃；9.視頻監(jiān)控系統(tǒng)設計安裝方案,出入口視頻監(jiān)控裝置安裝及信號上傳情況；10.與具備資質單位簽訂的除四害合同；11.施工單位項目管理機構人員到場情況應到 人，實到人12.監(jiān)理單位項目管理機構人員到場情況應到 人，實到人建設單位意見經檢查,該工程各項開工前施工措施已落實,施工安全措施文件齊備?，F鄭重承諾，施工單位和監(jiān)理單位項目管理機構人員，將于 年月日 時分（時間，不遲于提交本表后4個工作日內）在 （具體地點名稱），攜帶本人身份證件,接受建設行政主管部門工作人員核查。建設單位法定代表人簽名（單位公章）：年月日

附件2 工程建設重大危險源申報表單位（群體）工程全稱施工總承包單位序號重大危險源類型/相應危險性較大分部分項工程專家論證機構全稱（每類型一行，不同部位或參數的應分別填寫,每部位或參數類型各一行）計劃施工開始日期/結束日期所在部位備注（需對照填表說明中相應考核內內容詳細填寫）12345678其它需要說明內容

我代表我公司所填報的本表內容都是真實、準確、完整的；如有填報不實或不準確聲明等而造成任何后果，我公司將承擔一切責任。聲明施工總承包單位項目經理簽名:施工總承包單位公章:日期:填表補充說明：本工程涉及以下重大危險源（在適用的"口”上打“/"，并對括號內內容詳細填寫。無任何重大危險源時,應在上表中填“無”）：一、需專家論證評審方案的危險性較大分部分項工程（一）深基坑工程口開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（最大開挖深度m、 是口/否口含降水工程）口開挖深度雖未超過5m,但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（是口/否口含降水工程）（二）模板工程及支撐體系.工具式模板工程：口滑模工程口爬模工程口飛模工程.混凝土模板支撐工程：口搭設高度8m及以上；（模板支撐最大高度m,所在部位包括層）口搭設跨度18m及以上；（模板支撐最大跨度m,所在部位包括層）層）口施工總荷載15kN/m2層）口施工總荷載15kN/m2及以上;（模板支撐最大施工總荷載kN3所在部位包括層）口集中線荷載20kN/m層）口集中線荷載20kN/m及以上。（模板支撐最大集中線荷載kN/m,所在部位包括.承重支撐體系：口用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系,承受單點集中荷載700kg以上。（單點集中荷載）（三）起重吊裝及安裝拆卸工程口采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程?？谄鹬亓?00kN及以上的起重設備安裝工程；口高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程。（四）腳手架工程口搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（搭設高度m）口提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（提升高度m）口架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（架體高度m）（五）拆除、爆破工程口采用爆破拆除的工程。易燃口碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物的拆除工程。口可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程?？谖奈锉Ｗo建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程。口超過6層或18米高的建筑物拆除工程。（層、建筑物高度m）（六）其它工程口施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程?？诳缍却笥?6m及以上的鋼結構安裝工程；口跨度大于60m及以上的網架結構安裝工程口跨度大于60m及以上的索膜結構安裝工程。口開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（是口/否口含降水工程）口地下暗挖工程口頂管工程口水下作業(yè)工程?？诓捎眯录夹g、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程?？谶吰鹿こ蹋簬r質邊坡高度超過30m,或土質邊坡高度超過15m的邊坡工程。二、垂直運輸設備：口塔式起重機（含臺，有口/無口起重臂受周圍建筑物或外圍施工設施所限無法360度回轉,是口/否口多塔交叉作業(yè)，是口/否口需使用與廠家說明書中附墻裝置不一致的附墻裝置，設備基礎是口/否口需支承在新建建筑物結構上）口施工升降機（人貨兩用電梯）（含臺，設備基礎是口/否口需支承在新建建筑物結構上）口電動吊籃（含臺）口附著式升降腳手架口爬升模板三、其它危險源口毗鄰邊坡：附近存在巖質邊坡高度超過30m,或土質邊