住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫(xiě)的2010版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合2009年衛(wèi)生部全國(guó)病歷展評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)、2010醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和新近出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)，特制訂本考核標(biāo)準(zhǔn)。

第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日一、考核內(nèi)容及分值：1、病案首頁(yè)10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書(shū)寫(xiě)基本要求5分合計(jì)100分。二、考核項(xiàng)目及扣分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附表）三、《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》

說(shuō)明

第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學(xué)倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)1、突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)1、評(píng)估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日（3）非規(guī)范化書(shū)寫(xiě)這一部分是指不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒(méi)有細(xì)化，主要第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問(wèn)題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過(guò)多、過(guò)細(xì)，而新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書(shū)寫(xiě)順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：（1）、住院首頁(yè)；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、

手術(shù)記錄（5）、出院記錄第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日3、用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（1）、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（2）、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。（3）、對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。（四）、各項(xiàng)說(shuō)明：1、單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第一條病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）

系病案首頁(yè)中臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。第二條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第三條

無(wú)入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過(guò)此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第五條首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第六條

患者入院48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師、72小時(shí)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條

病程中無(wú)明確的診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）或無(wú)診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）依據(jù)。第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應(yīng)記錄補(bǔ)充診斷或修正診斷的內(nèi)容并寫(xiě)出確診依據(jù)。第八條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記錄或無(wú)交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書(shū)寫(xiě)完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十條

對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第十一條無(wú)病危（重）通知書(shū)因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書(shū)第十二條

疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無(wú)病例討論記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時(shí)要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第十三條搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十四條無(wú)手術(shù)、麻醉、輸血同意書(shū)，無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第十五條患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條無(wú)麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。第十八條無(wú)手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條手術(shù)者未按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)各種手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)有本院各手術(shù)科室的手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。第二十條無(wú)手術(shù)安全檢查記錄與手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二十一條

植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日粘貼在病歷中。第二十二條無(wú)死亡搶救記錄，或放棄搶救者無(wú)法定代理人簽字死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。第二十三條缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見(jiàn)及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條無(wú)死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。

第二十七條

傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在臨時(shí)醫(yī)囑中有“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑。第二十八條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日過(guò)程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)。第三十二條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手寫(xiě)簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷須按順序打印，每次病程記錄書(shū)寫(xiě)打印后須有書(shū)寫(xiě)者的手寫(xiě)簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手寫(xiě)簽名。每頁(yè)打印病歷及各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手寫(xiě)簽名。

（二）、其他問(wèn)題：【病案首頁(yè)】主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁(yè)中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)。藥物過(guò)敏未填寫(xiě)患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏’一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁(yè)中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；

第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫(xiě)不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)；入院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)；第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫(xiě)有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫(xiě)?！救朐河涗洝?/p>

無(wú)主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確?；蛑髟V超過(guò)20個(gè)字而未導(dǎo)出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無(wú)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)（部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度）敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過(guò)敏史，或與首頁(yè)不一致個(gè)人史遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員無(wú)體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征

第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無(wú)輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。無(wú)?？茩z查?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)，專科檢查記錄有缺陷

第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師簽字或書(shū)寫(xiě)日期 住院醫(yī)師應(yīng)在書(shū)寫(xiě)完成入院記錄后認(rèn)真簽寫(xiě)全名，注意清晰可認(rèn)。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)診斷，按主要診斷選擇的原則書(shū)寫(xiě)，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫(xiě)全名及確診日期。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無(wú)檢查日期、無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒(méi)有列出的內(nèi)容）的書(shū)寫(xiě)不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺?！静〕逃涗洝繉?duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等。或采取了相應(yīng)的措施而沒(méi)有記錄。檢查結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無(wú)處理意見(jiàn)。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日前診斷”詞語(yǔ)代替查房意見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。無(wú)會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(xiě)（空白）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄為另頁(yè)表格書(shū)寫(xiě)，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)的情況。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫(xiě)完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見(jiàn)及要求，并由患者本人簽字。患者本人無(wú)行為能力者可由其法定代理人簽字。手術(shù)、有創(chuàng)操作非術(shù)者親自談話簽字？操作無(wú)記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過(guò)程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無(wú)手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書(shū)寫(xiě)并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見(jiàn)描述不具體；手術(shù)過(guò)程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無(wú)數(shù)目、無(wú)去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無(wú)術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后3天內(nèi)無(wú)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見(jiàn)。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書(shū)寫(xiě)中存在的一般問(wèn)題和不足，或沒(méi)有按要求的格式書(shū)寫(xiě)。如：

首次病程中“病例特點(diǎn)”照搬現(xiàn)病史，未歸納提煉，條理不清；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足，而無(wú)鑒別診斷；鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確；第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日治療計(jì)劃用套話，無(wú)針對(duì)性，無(wú)具體內(nèi)容；病程記錄簡(jiǎn)單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對(duì)陽(yáng)性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄不全；對(duì)病情危（重）患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日會(huì)診記錄有欠缺；病程中未記錄會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診執(zhí)行情況，或記錄有欠缺；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書(shū)寫(xiě)有其他欠缺；操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單；術(shù)前討論書(shū)寫(xiě)格式不正確或記錄不全等；第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等；麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、填寫(xiě)不完整；手術(shù)安全核查記錄表填寫(xiě)不全、卻簽字等；手術(shù)清點(diǎn)記錄表填寫(xiě)不全等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝康谖迨?yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日出院記錄中無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過(guò)是出院記錄的重要內(nèi)容。無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。無(wú)出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡(jiǎn)要分析、記錄患者主要死亡原因。不規(guī)范書(shū)寫(xiě)第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年