以家庭為單位的服務

以家庭為單位的服務第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日以家庭為單位的服務是全科醫(yī)學的原則之一，也是全科醫(yī)療服務的專業(yè)特征所在Doberty和Baird提出四個不同層次的家庭服務。書上33頁。有學者還將家庭治療服務稱為第五層面的家庭服務全科醫(yī)生開展家庭服務的重點是促使家庭更好地照顧病人和為病人的康復創(chuàng)造良好的條件。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日以家庭為單位的服務的含義只有在家庭背景下了解個人健康問題才能找到真正原因、真正問題和真正的病人才能有效維護個人健康如：睡覺前喊肚子疼的孩子

因為孩子已習慣躺在母親身邊睡覺一個人睡以后可能有入睡困難或緊張希望母親能陪著，所以喊肚子疼問題在母親的育兒心理知識，不在孩子第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲第一節(jié)家庭的定義傳統(tǒng)定義在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關系聯系在一起的兩個或更多的人組成的單位能夠提供社會支持，其成員在遭遇軀體或情感危機時能向其尋求幫助的，一些親密者所組成的團體現代定義家庭是通過生物學關系、情感關系或法律關系連接在一起的一個群體第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲家庭的類型1、核心家庭(NuclearFamily)父母及其未婚子女組成的家庭，包括：無子女家庭（DINK家庭）養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭特點：人口少，結構簡單（一個權力中心）家庭資源少第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、主干家庭（縱向擴展）：由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構成的家庭同代夫婦只能1對，不同代夫婦≥2對可有權力副中心3、聯合家庭（橫向擴展）：由≥2對同代夫婦及其未婚子女組成的家庭可有權力副中心第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日主干家庭示意圖男女第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日聯合家庭示意圖女男第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日5、家庭的其他類型單身家庭單親家庭同居家庭群居體同性戀家庭等不具備傳統(tǒng)的家庭形式也表現家庭主要特征，執(zhí)行類似功能6、有關婚姻家庭的相關法律條文：

《婚姻法》。符合婚姻法規(guī)定而組成的家庭為合法家庭，受法律保護第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲第二節(jié)家庭的結構和功能一、家庭結構是指家庭內部的構成和運作機制，反映家庭成員之間的相互作用和相互關系。家庭的內在結構（相互關系）表現以下六方面：家庭的權力結構：傳統(tǒng)權威型（誰主導）、工具權威型（賺錢多）、分享權威型、感情權威（妻管嚴）。家庭角色：是家庭成員在家庭中的特定身份，代表著他（她）在家庭中所執(zhí)行的職能，反映出他（她）在家庭中的相對位置和與其他成員之間的相互關系。現在各種家庭角色正在發(fā)生著變化。熟悉兩個概念:角色學習角色沖突書上38頁。家庭角色功能優(yōu)劣判斷的五個標準見書38頁——家庭功能。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭的溝通類型：是家庭成員相互作用的關鍵，是相互交換信息、溝通感情和調控行為、維持家庭穩(wěn)定的有效手段，也是評價家庭功能狀態(tài)的重要指標。

溝通三元素：指發(fā)送者（S）-信息（M）-接收者（R）（從內容、表達）分情感或機械性溝通、掩飾性溝通、直接溝通家庭界線：即控制其成員在家庭內、外活動的規(guī)則。但它不絕對，需保持一定的開放性，才能保持穩(wěn)定。家庭氣氛（感情氣氛）和生活空間（共同生活空間、個人生活空間）家庭價值觀：是指家庭判斷是非的標準以及對某件事情的價值所持的態(tài)度。（包括家庭疾病觀、健康觀等直接關系到成員的行為）

——它深受傳統(tǒng)、宗教、社會文化環(huán)境等因素影響第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲二、家庭的功能：具有滿足家庭成員個人和社會最基本需求的功能?！獨w納六個方面：撫養(yǎng)(夫妻間、同輩間或對下輩）和贍養(yǎng)（下輩對上輩）的功能滿足感情需要的功能生殖和性需要的調節(jié)功能社會化的功能（家庭具有培養(yǎng)合格社會成員的功能）經濟的功能（家庭只有充分經濟資源才能滿足需要）賦予家庭成員地位的功能（父母給子女合法地位，家庭給成員在社會經濟、教育、求職方面予地位）第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)家庭生活周期第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲家庭生活周期（Familylifecycle）家庭有其發(fā)生、發(fā)展和結束的過程其中各環(huán)節(jié)的任何重大事件，都會影響家庭成員的心理和生理健康20世紀70年代提出家庭生活周期其中1957年杜凡爾（Duvall）提出的8階段家庭生活周期模式較為常用(但沒有戀愛和喪偶獨居階段）不是每個家庭都經歷8個階段，如離婚和再婚，這樣的家庭缺乏各個階段轉化的適應可能有更多問題。家庭生活周期中面臨的主要家庭問題Duvall將其定義為“家庭發(fā)展的任務”——適應才感覺幸福第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

家庭生活周期階段▲主要事項1、新婚雙方適應溝通，性生活協(xié)調及計劃生育2、第一個孩子出生父母角色適應，經濟及照顧幼兒的壓力母親產后恢復3、有學齡前兒童兒童的身心發(fā)育，孩子與父母部分分離4、有學齡兒童兒童的身心發(fā)展，上學問題5、有青少年青少年的教育與溝通，青少年性教育及與異性的交往、戀愛6、孩子離家創(chuàng)業(yè)父母與子女關系改為成人間的關系父母逐漸有孤獨感第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭生活周期（續(xù)）7、空巢期恢復夫妻倆人的生活，重新適應婚姻關系，適應新家庭成員的關系8、退休經濟及生活依賴性高面臨老年病、衰老，喪偶、死亡階段主要事項第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭生活周期的意義：家庭醫(yī)生鑒別家庭發(fā)展狀態(tài)正常、異常的依據★預測、識別家庭在特定階段可能（已經）出現的問題根據生活周期及時進行相應的教育和咨詢★采取相應的預防和干預措施，避免出現嚴重后果

家庭生活問題有學者分為三種狀態(tài)：預測時期、篩檢時期、有癥狀期第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日新婚期可能出現的問題；個體方面、家庭方面、社會方面變化新婚期做好：

性知識、遺傳性疾病的咨詢與教育，婚后做好家庭功能評估，并提供有效方法及忠告；今天結婚明天離婚，情緒不穩(wěn)定，需要心理咨詢新婚女性“夢見不來月經了”，希望懷孕；“夢見月經來了”，害怕懷孕“女人感覺被騙”和“男人無精打采”，婚前和婚后的感覺、感情需要重新適應，學習新的交往方式第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日第一個孩子出生的家庭焦慮不安的孕婦：過早當父母，自己還沒有擺脫孩童時的幻想，沒有心理、經濟和物質準備產后抑郁、想自殺：產后抑郁應及時發(fā)現，避免因誤診釀成悲劇抱著嬰兒就診而且焦慮、哭泣的母親：過多精力照看孩子，忽視丈夫的感情、性生活需要。丈夫想在外面多掙錢。感情交流少。孩子沒問題，她有精神問題，然后才發(fā)現夫妻關系問題和家庭問題疲憊不堪：家務壓力，資源不足，婆媳關系差

為此嬰幼兒期做好：預防接種、預防意外傷害，母親產后康復指導；第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日學齡前兒童期處理好事業(yè)發(fā)展和家庭照顧的關系。預防重點是意外傷害和感染預防。智力加速發(fā)育、人格開始發(fā)展。要提醒家長了解孩子，學會與孩子交流，為孩子創(chuàng)造良好的環(huán)境。提供孩子行為、情緒、個性發(fā)展問題的咨詢學齡兒童期：1.社會化2.學習3.健康問題指導學習做人做事，預防意外事故、感染青少年時期做好心理社會方面與生理方面的咨詢，協(xié)調青少年與家庭的種種沖突；

第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日子女離家期：協(xié)調家庭、調整生活重心及夫妻關系；空巢期：身體方面和心理社會方面發(fā)生改變；注意與年齡有關的疾病、更年期綜合癥，運用精神、行為、藥物等治療手段；老化家庭期：退休角色疾病與依賴失落針對各種潛在失望、幫助維持自我完整性。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日第四節(jié)家庭資源和家庭危機第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、家庭資源家庭為維持基本功能，應對壓力事件或危機狀態(tài)所必需的物質、精神支持資源充足程度，直接影響家庭及其成員對壓力及危機的適應能力分為家庭內資源、家庭外資源見第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、家庭內資源經濟支持維護支持醫(yī)療處理愛的支持信息和教育結構支持2、家庭外資源社會資源文化資源宗教資源經濟資源教育資源環(huán)境資源醫(yī)療資源第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、家庭危機生活壓力事件-----被分四類：

家庭生活事件個人生活事件工作和社會生活事件經濟生活事件絕大多數人遭受的壓力事件來源于家庭第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭危機個人與家庭受生活壓力事件影響，出現下列情況：

調適不良功能障礙進入病態(tài)壓力事件是否導致家庭危機，與家庭調適能力有關

家庭危機有:

耗盡性危機和急性危機兩種第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭應對壓力事件的反應模式第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日引發(fā)家庭危機的常見原因（書P48）家庭成員的增加家庭成員的減少不道德事件地位改變第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

第五節(jié)家庭與健康

家庭是個人健康和疾病發(fā)生發(fā)展的最重要背景，了解家庭與健康的關系是全科醫(yī)學研究的中心內容之一。

第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭對健康和疾病的影響對遺傳的影響對兒童發(fā)育（特別是心理發(fā)育）及社會化的影響對疾病傳播的影響對成人發(fā)病率、死亡率的影響對疾病恢復、控制的影響對就醫(yī)行為、生活習慣和方式的影響

第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭對健康影響的可能機制影響行為的途徑：

家庭飲食、鍛煉、煙酒、遵醫(yī)囑性直接影響心理生理功能的途徑：

壓力情緒－神經系統(tǒng)－免疫功能（特別是T細胞）第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲三、與健康傷害相關的主要家庭事件1、家庭沖突2、離婚事件3、嚴重疾病與傷殘4、喪失親人5、貧困6、移民或家庭遠距離遷移7、失業(yè)第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第六節(jié)家庭評估第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日家庭評估是完整家庭照顧的重要組成部分，其目的是了解家庭的結構和功能，分析家庭與個人健康狀況，掌握健康問題的真正來源。分客觀評估、主觀評估、分析評估和工具評估。常用家庭評估方法有：家庭關懷度指數（APGAR問卷)、家族譜、家庭圈、和McMaster家庭評估模型等。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、家庭基本資料家庭環(huán)境每位家庭成員的基本資料

姓名、性別、年齡、角色、職業(yè)、教育、婚姻及主要健康問題等家庭經濟狀況家庭健康生活

生活周期、生活事件、生活方式、健康理念第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲二、家族譜（家系圖）描述家庭結構、醫(yī)療史、家庭成員疾病、家庭遺傳、家庭關系、家庭重要事件等使醫(yī)生迅速掌握家庭健康基礎情況和重要信息的家族基本資料家族譜相對比較穩(wěn)定，變化不會太大，是了解家庭客觀資料的最佳工具，是家庭健康檔案的重要組成部分第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲三、家庭圈由某一家庭成員自己畫，個人主觀看法關于家庭結構與家庭關系的圖反映他對家庭關系的感性認識、情感傾向、家庭成員間關系的親疏程度等第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日▲家庭圈實例SMFPMFSP病人是31歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助病人是一位22歲的男青年，全家人關系親密F：父親M：母親S：姐妹P：病人第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日★四、家庭關懷度指數家庭關懷度指數測評量表（APGAR量表）檢測家庭功能的問卷簡便反映家庭成員對家庭功能的主觀滿意度問題少，評分易，可粗略快速評價家庭功能最為全科醫(yī)生常用它由兩部分組成：1.個人對家庭功能的整體滿意度（APGAR量表）2.受試者與家庭其他成員間的個別關系分3種程度：良好、較差、惡劣第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日★APGAR問卷有關指標的名稱與含義適應度(Adaptation)：家庭危機時，利用家庭內外資源解決問題的能力合作度(Partnership)：家庭成員分擔責任和共同做出決定的程度成熟度(Growth)：家庭成員通過相互支持所達到的身心成熟程度和自我實現的程度情感度(Affection)：家庭成員間相愛的程度親密度(Resolve)：家庭成員間相聚，共享時光、金錢和空間的程度第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日★APGAR問卷評分標準問卷中5個問題，各有3個答案可共選擇“經常這樣”得2分“有時這樣”得1分“幾乎很少”得0分5個問題累計總分7-10分表示家庭功能良好4-6分表示家庭功能中度障礙0-3分表示家庭功能嚴重障礙第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日McMaster家庭評估模型（功能評估）為完成任務---家庭成員—交流—分配角色任務—過程中用家庭特有方式交流—適當控制其成員行為—完成任務ECO-MAP圖—家庭外資源的評估見書54頁圖。包括：社會、經濟、文化、宗教、教育、醫(yī)療等第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第七節(jié)家庭照顧第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、以家庭為單位照顧的水平和方式（一）以家庭為單位照顧的水平第一個層級：順便給與最起碼的關心第二個層級：健康檔案記錄家庭資料、初步評價家庭功能，指導轉會診第三個層級：干預對疾病的情感反應，幫助尋求資源第四個層級：全面評價家庭功能，干預家庭角色行為第五個層級：家庭治療，綜合性治療家庭功能障礙第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）以家庭為單位照顧的方式1.一般家庭照顧把家庭當病人，即在整個家庭范圍內提供咨詢、教育、治療、和預防，家庭醫(yī)生意識到家庭是壓力來源，但又是預防疾病的重要資源，是實施預防措施的場所。2.家庭咨詢：概念見P55★內容：①家庭遺傳學咨詢；★原則：見書55頁②婚姻咨詢；③其他家庭關系問題；