一例感染性心內(nèi)膜炎患者的病例分析

一例感染性心內(nèi)膜炎患者的病例分析

1概況疾病簡(jiǎn)介1病例分析2小結(jié)32疾病簡(jiǎn)介感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。3感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。4感染性心內(nèi)膜炎的分類2009版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類。（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。5流行病學(xué)變化特點(diǎn)平均年齡增大；風(fēng)濕性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多；醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。6病理贅生物形成是本病的特征性病理改變7病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。8IE的臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱，一般＜39℃，午后和晚上高心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變周圍體征：皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)①皮膚淤點(diǎn)②Osler小結(jié)③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下線狀出血?jiǎng)用}栓塞：贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20-40%感染的非特異性癥狀：脾大；貧血9周圍體征10常見并發(fā)癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%；轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經(jīng)系統(tǒng)：約30%，腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫。11IE致病菌變化特點(diǎn)現(xiàn)在以前主要致病菌為：草綠色鏈球菌（占30-65%）、葡萄球菌（25%）等主要致病菌：金黃色葡萄球菌位居首位，鏈球菌已退至第二位，其次為腸球菌。不同地區(qū)可能不同，發(fā)展中國家的變化較小，發(fā)達(dá)國家如美國的葡萄球菌性心內(nèi)膜炎增長較快。長期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素。12IE的治療藥物治療抗菌藥物用藥原則：①早期應(yīng)用，抗菌藥應(yīng)用前應(yīng)行3組血培養(yǎng)，標(biāo)本取血間隔30min。②足劑量、足療程，選擇殺菌性抗菌藥物。③靜脈給藥。④病原學(xué)不明時(shí)，盡量選擇廣譜抗菌藥。⑤已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。手術(shù)治療IE早期手術(shù)的3個(gè)主要指征：心衰、難治性感染、血栓事件。13病例分析現(xiàn)病史：

患者男，20歲，于2014年1月份開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-38.5℃之間，最高達(dá)39.1℃。

2014年5月初開始患者再次出現(xiàn)間斷發(fā)熱，自行服用退熱藥后發(fā)熱癥狀仍反復(fù)，今患者為進(jìn)一步診治來我院。

全腹CT平掃檢查提示：肝、脾大。

行心臟彩超檢查提示：1、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎改變，二尖瓣贅生物形成。2、輕-中度二尖瓣返流。3、輕度三尖瓣返流。既往史：患者于2001年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大（具體不詳），于2009年、2011年因氣胸行手術(shù)治療（具體不詳）。14入院診斷：1、感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成并瓣葉損害，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。2、心功能Ⅲ級(jí)

3、脾大15162014-5-21

給予二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后給予給予硝酸異山梨酯50mg擴(kuò)血管、磷酸肌酸鈉2.0g營養(yǎng)心肌、萬古霉素1000mg抗感染、埃索美拉唑40mg抑制胃酸等治療。2014-06-12

查血：血常規(guī)：白細(xì)胞[1WBC]2.610^9/L↓；血紅蛋白[13HGB]106g/L↓；中性粒細(xì)胞百分比[2GR%]22.8%↓；紅細(xì)胞[12RBC]3.9910^12/L↓；紅細(xì)胞壓積[14HCT]32.3%↓。17主要治療藥物：

藥物作用藥物名稱每次用量及頻次給藥途徑起止時(shí)間抗感染注射用萬古霉素1g，2/日靜滴5.14-6.90.5g，2/日靜滴6.9-6.13青霉素鈉粉針800wu，2/日靜滴6.13-6.27利奈唑胺片0.6，2/日口服6.13-6.27181920用藥分析：

患者白細(xì)胞、中性粒降低，考慮萬古霉素引起，故停用萬古霉素，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，換用青霉素鈉粉針800wu，2/日，靜脈輸液；利奈唑胺片0.6g，2/日，口服。

萬古霉素的不良反應(yīng)：造血機(jī)能：經(jīng)萬古霉素治療1周后或數(shù)周，或總劑量多于25g后，有發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞減少的報(bào)道，當(dāng)停用本品，中性粒細(xì)胞減少癥多可迅速恢復(fù)正常。靜滴引起的副作用：快速靜滴萬古霉素時(shí)或之后，可能發(fā)生類過敏性反應(yīng)，包括低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢?？焖凫o滴亦可能引起身體上部的潮紅（“紅頸”）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。這些反應(yīng)通常在20分鐘內(nèi)即可解除，但亦有可能持續(xù)數(shù)小時(shí)。（給藥速度不高于10mg／min）212014-6-27

患者病情穩(wěn)定，出院。出院帶藥：

抗炎藥物：利奈唑胺片0.6g，2/