機(jī)械通氣的護(hù)理

第三節(jié)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理4呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)維護(hù)與消毒5一、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)及護(hù)理監(jiān)測(cè)及護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理眼睛護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理體位與肺部物理治療監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程的監(jiān)測(cè)（一）一般護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)治療神志清醒的患者應(yīng)認(rèn)真做好心理護(hù)理，應(yīng)耐心細(xì)致的解釋以及語(yǔ)言上的精神安慰能增強(qiáng)患者治療疾病的信心，發(fā)揮機(jī)械通氣治理效果的積極作用。護(hù)士可以通過(guò)表情、語(yǔ)言、手勢(shì)、書寫、卡片等方式與患者進(jìn)行交流。同時(shí)經(jīng)常和患者握手，親切和藹的語(yǔ)言及近距離的交談，可以增加患者的安全感，消除或減少緊張恐懼的心理。1.心理護(hù)理（一）一般護(hù)理2.眼睛護(hù)理昏迷患者為防止眼球干燥及角膜潰爛，可滴氯霉素眼藥水或涂四環(huán)素眼藥膏，再用凡士林紗布覆蓋眼睛。（一）一般護(hù)理3.口腔護(hù)理機(jī)械通氣患者，每日應(yīng)用生理鹽水或漱口水口腔護(hù)理2~3次，或根據(jù)口腔pH值選擇漱口液。經(jīng)口氣管插管患者，應(yīng)有兩人進(jìn)行口腔護(hù)理，注意防止氣管導(dǎo)管脫出。（一）一般護(hù)理4.皮膚護(hù)理機(jī)械通氣患者，由于病情危重、營(yíng)養(yǎng)不足、末梢循環(huán)差、機(jī)體抵抗力下降等原因，容易發(fā)生壓瘡。應(yīng)使用氣墊床、根據(jù)病區(qū)翻身變換體位、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力。保持會(huì)陰清潔，每天會(huì)陰護(hù)理1~2次。（一）一般護(hù)理病情許可應(yīng)取半坐臥位（床頭抬高30°~45°），定時(shí)給患者翻身、拍背、震顫等肺部物理治療。5.體位與肺部物理治療（二）機(jī)械通氣過(guò)程的監(jiān)測(cè)患者在機(jī)械通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c血氧等，綜合分析判斷呼吸機(jī)治療效果，預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥，提高患者安全性。第三節(jié)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理4呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)維護(hù)與消毒5二、人工氣道管理人工氣道管理人工氣道的固定人工氣道的濕化濕化方法濕化標(biāo)準(zhǔn)氣道分泌物清除氣道分泌物吸引指征負(fù)壓吸引壓力吸引方式吸痰的注意事項(xiàng)氣道分泌物黏稠度分級(jí)氣囊管理（一）人工氣道的固定1.妥善固定人工氣道，防止導(dǎo)管隨呼吸移動(dòng)2.嚴(yán)密觀察人工氣道固定情況，每班記錄導(dǎo)管插入深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位3.可用膠布、邊帶、人工氣道專用固定帶等固定，固定松緊度以通過(guò)一根手指為宜。固定帶隨需更換（二）人工氣道的濕化當(dāng)建立人工氣道后，吸入氣體繞開(kāi)了上呼吸道，使上呼吸道原有的濕化、加溫、過(guò)濾等功能消失，防御功能減弱。如果機(jī)械通氣人工氣道濕化不足，將在人工氣道或氣管和支氣管內(nèi)形成痰痂，影響通氣治療的效果，嚴(yán)重者甚至造成氣道阻塞導(dǎo)致窒息，直接威脅患者生命。因此做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。（二）人工氣道的濕化1.濕化方法（1）機(jī)械通氣患者氣道濕化主要靠呼吸機(jī)濕化裝置進(jìn)行氣道濕化，臨床上最常用的呼吸濕化裝置，包括加熱型濕化器、霧化濕化和熱濕交換器（人工鼻）。（2）理想氣道濕化狀態(tài)是使吸入氣體溫度達(dá)37℃，相對(duì)濕度達(dá)100%。（3）機(jī)械通氣時(shí)使用加熱濕化器對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化，濕化器內(nèi)需加入蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液。（4）霧化濕化更適合脫離呼吸機(jī)患者的氣道濕化。（二）人工氣道的濕化2.濕化標(biāo)準(zhǔn)（1）濕化滿意：患者安靜，分泌物稀薄，能順利吸引或咳出，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，呼吸道通暢，聽(tīng)診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音。（2）濕化不足：痰液粘稠不易吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)有痰痂、血痂，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁不安，發(fā)紺及血氧飽和度下降，聽(tīng)診有干啰音。（3）濕化過(guò)度：患者頻繁咳嗽，煩躁不安，痰液過(guò)度稀薄需不斷吸引，甚至可自行噴出；嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降及心率、血壓的改變，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多。（三）氣道分泌物的清除1.氣道分泌物吸引征指征氣道導(dǎo)管內(nèi)看見(jiàn)明顯分泌物患者頻繁或持續(xù)嗆咳聽(tīng)診氣道或胸部有明顯痰鳴音指征分泌物引起的SpO2突然降低氣道峰值壓力升高患者突發(fā)性呼吸困難，口唇、黏膜發(fā)紺等（三）氣道分泌物清除2.負(fù)壓吸引壓力一般適用于負(fù)壓為150-200mmHg。負(fù)壓過(guò)大容易損傷氣道黏膜引起出血等，負(fù)壓過(guò)小不易清除氣道分泌物。（三）氣道分泌物清除3.吸引方式開(kāi)放式易出現(xiàn)氣道分泌物和呼吸機(jī)管道冷凝水外噴污染環(huán)境同時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)回路后PEEP消失，肺容量降低，容易出現(xiàn)肺內(nèi)負(fù)壓增加和低氧血癥等密閉式對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，可減輕吸引過(guò)程中肺容量損失和環(huán)境污染4.吸痰注意事項(xiàng)：（三）氣道分泌物清除（1）吸痰前、后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。（2）吸痰管選擇不能太細(xì)或太粗、太軟或太硬；吸痰管直徑不應(yīng)超過(guò)導(dǎo)管內(nèi)徑二分之一，一三分之一位適宜；吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4～5cm為適宜。（3）每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次吸引的間隔時(shí)間應(yīng)盡量超過(guò)10分鐘，以減少低氧血癥的發(fā)生率。（三）氣道分泌物清除I度：痰如米湯或白色泡沫樣能起易咳出，吸痰后玻璃管內(nèi)無(wú)痰液滯留。II度：中度黏稠，痰的外觀較I度黏稠，痰的外觀明顯黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁滯留，但易被沖洗干凈。Ⅲ度為重度黏痰，痰的外觀明顯黏稠，常成黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。5.氣道分泌物黏稠度分級(jí)（四）氣囊管理1.氣囊壓力：常規(guī)使用氣囊壓力檢測(cè)儀來(lái)監(jiān)測(cè)人工氣道氣囊壓力，高容低壓套囊壓力監(jiān)測(cè)在25-30mmHg。正確的氣囊注氣方法：將聽(tīng)診器放在患者氣管處，邊向氣囊注氣邊聽(tīng)漏氣聲，聽(tīng)不到漏氣聲時(shí)再抽取0.5ml氣體。最簡(jiǎn)單的氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法是指觸法，指觸氣囊壓力的軟硬度達(dá)鼻尖硬度即可。（四）氣囊管理2.氣囊上滯留物的清除：目的是清除氣管插管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染。目前一般不主張常規(guī)定期氣囊放氣，因氣囊放氣時(shí)間短，且影響通氣功能，而氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)。臨床上利用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開(kāi)套管，進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引或氣道沖洗，以洗除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。（四）氣囊管理《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》推薦意見(jiàn)：應(yīng)常規(guī)檢測(cè)人工氣道的氣囊壓力；有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。第三節(jié)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理4呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)維護(hù)與消毒5三、機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理預(yù)防與處理人工氣道并發(fā)癥氣管導(dǎo)管堵塞氣管導(dǎo)管脫出喉?yè)p傷氣管粘膜損傷機(jī)械通氣治療所致的并發(fā)癥（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥1.氣管導(dǎo)管堵塞常見(jiàn)原因呼吸道分泌物或嘔吐物反流引起堵塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、氣囊滑脫嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于氣道隆嵴及其他機(jī)械性原因。表現(xiàn)不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息、發(fā)紺和Spo?下降。處理出現(xiàn)氣道堵塞時(shí)應(yīng)針對(duì)原因立即處理，清除呼吸道分泌物、調(diào)整人工氣道的位置、抽出氣囊氣體調(diào)整氣囊位置等，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行纖支鏡檢查清除氣道分泌物及調(diào)整導(dǎo)管位置。經(jīng)處理氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管，重新建立人工氣道。（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥2.氣管導(dǎo)管脫出臨床表現(xiàn)與導(dǎo)管堵塞相似，常見(jiàn)原因是氣管插管下端離聲門太近、固定不牢、氣管套管太松、套管墊太厚、患者過(guò)度肥胖以及咳嗽、移動(dòng)體位或頭后仰過(guò)伸等。（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥3.喉?yè)p傷隨著插管時(shí)間延長(zhǎng)，喉?yè)p傷機(jī)會(huì)增多。喉?yè)p傷中以喉頭水腫常見(jiàn)，也可有潰瘍、壞死、聲帶肉芽腫形成及喉瘢痕狹窄。（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥4.氣管黏膜損傷可有潰瘍、壞死、出血，甚至氣管食管瘺等。損傷原因有氣囊充氣過(guò)多、物理摩擦、吸引負(fù)壓過(guò)高等。低血壓高容氣囊的應(yīng)用使氣管黏膜損傷明顯減少。（二）機(jī)械通氣治療所致的并發(fā)癥機(jī)械通氣過(guò)程中因通氣影響呼吸與循環(huán)功能，引起循環(huán)功能障礙、通氣不足、通氣過(guò)度、氣壓傷、氧中毒與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vertilator-associatedpneumonia，VAP）等相關(guān)并發(fā)癥。VAP是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。預(yù)防VAP的發(fā)生應(yīng)用集束化管理模式對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行管理：包括手衛(wèi)生、患者體位、氣道管理、呼吸機(jī)管道管理等預(yù)防措施。（二）機(jī)械通氣治療所致的并發(fā)癥第三節(jié)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理4呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)維護(hù)與消毒5四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)撤離的護(hù)理撤機(jī)指征撤機(jī)方法撤機(jī)實(shí)施撤機(jī)后監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)依賴護(hù)理（一）撤機(jī)指征1.導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除。2.氧合指標(biāo)PaO2/FiO2＞150～200，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%～50%，PH≥7.25。COPD患者:pH>7.30,PaO2>60mmHg,FiO2<40%。3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴巴膠或多巴酚丁胺<5~l0ug/(kg.min)。4.患者自主呼吸能力強(qiáng)，咳嗽反射良好。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（二）撤機(jī)方法1.直接撤機(jī)適用于原心肺功能良好，支持時(shí)間短的患者；患者自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。2.呼吸模式過(guò)渡可用SIMV、PSV、MMV、VS等模式過(guò)渡。3.間接撤機(jī)在脫機(jī)前間隙使用射流給氧、T管給氧等間接支持，逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間。間接撤機(jī)注意監(jiān)測(cè)SpO2。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（三）撤機(jī)實(shí)施撤機(jī)實(shí)施應(yīng)盡量選擇在白天進(jìn)行，患者充分休息后的上午進(jìn)行撒機(jī)，此時(shí)患者狀態(tài)較好，醫(yī)務(wù)人員較多，能保證及時(shí)有效觀察與處理。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察患者病情，包括呼吸狀況、SPO2、心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指針并進(jìn)行相應(yīng)處理。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（四）撤機(jī)后監(jiān)護(hù)撤機(jī)后密切觀察患者的呼吸情況，一旦出現(xiàn)以下變化，應(yīng)立即行二次氣管插管機(jī)械輔助通氣:①發(fā)紺、呼吸頻率>30次/分，出現(xiàn)三凹征、鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn);②心臟手術(shù)后患者出現(xiàn)低心排量;四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（四）撤機(jī)后監(jiān)護(hù)撤機(jī)后密切觀察患者的呼吸情況，一旦出現(xiàn)以下變化，應(yīng)立即行二次氣管插管機(jī)械輔助通氣:③血壓升高或降低超過(guò)20mmHg,心率增加或減慢超過(guò)20次/分或突然出現(xiàn)心律失常；④PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg;⑤煩躁不安、出汗及尿量進(jìn)行性減少;⑥拔管后喉頭水腫或痙攣導(dǎo)致通氣困難。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（五）呼吸機(jī)依賴護(hù)理呼吸機(jī)依賴是指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時(shí)間超過(guò)患者病情所預(yù)期的通氣支持時(shí)間的一種狀況，患者至少有一次撤機(jī)失敗。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理（五）呼吸機(jī)依賴護(hù)理四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)依賴的原因生理因素氣體交換降低通氣負(fù)荷增加通氣需求增加通氣驅(qū)動(dòng)力降低呼吸肌疲勞心理因素不能控制呼吸模式缺乏動(dòng)機(jī)和信心精神錯(cuò)亂（五）呼吸機(jī)依賴護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)心理依賴的患者，應(yīng)確切告知其生理指標(biāo)已達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)患者嘗試脫機(jī)，脫機(jī)時(shí)做好安全保障措施，床旁嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)向患者反饋其各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定的信息，增強(qiáng)患者對(duì)脫機(jī)的信心。四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理第三節(jié)機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理4呼吸機(jī)撤離的護(hù)理呼吸機(jī)維護(hù)與消毒5五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒呼吸機(jī)維護(hù)與消毒呼吸機(jī)定期維護(hù)呼吸機(jī)使用前檢測(cè)呼吸機(jī)使用中維護(hù)呼吸機(jī)使用后維護(hù)與消毒五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒呼吸機(jī)維護(hù)應(yīng)根據(jù)呼吸機(jī)廠家說(shuō)明要求定時(shí)檢測(cè)維護(hù)定期檢查更換氧電池、活瓣、氧流量器、過(guò)濾器、過(guò)濾網(wǎng)等呼吸機(jī)每工作1000小時(shí)，應(yīng)由工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢修建立保養(yǎng)和維修檔案。主機(jī)運(yùn)行每5000小時(shí)，空氣壓縮泵使用5000～8000小時(shí)，進(jìn)行一次大的檢修。五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒（三）呼吸機(jī)使用前檢測(cè)呼吸機(jī)使用前般要先接通氣源和電源，接好外部管道和模擬肺,通電試機(jī)，觀察機(jī)器有無(wú)故障，管道有無(wú)漏氣，參數(shù)能否根據(jù)需要設(shè)置，參數(shù)顯示是否準(zhǔn)確，并運(yùn)行30分鐘左右，看看設(shè)置參數(shù)和顯電參數(shù)是否一致，是否穩(wěn)定，有無(wú)漂移，以便決定機(jī)器是否可以使用。五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒檢測(cè)內(nèi)容電源檢測(cè)氣源供氣檢測(cè)氣密性檢測(cè)呼吸機(jī)模式和各種參數(shù)檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)檢測(cè)濕化器裝置檢測(cè)（三）呼吸機(jī)使用前檢測(cè)五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒（三）呼吸機(jī)使用中維護(hù)保持管道的通暢性，檢查呼吸機(jī)回路有無(wú)扭曲、打折、脫落、漏氣；觀察及處理管道內(nèi)積水與冷凝水，使積水傾倒積水瓶?jī)?nèi)的水，避免其阻塞呼吸回路或反流入機(jī)器或患者氣道內(nèi)；觀察及時(shí)添加濕化器內(nèi)濕化液，使其保持在允許刻度范圍內(nèi)；觀察呼吸機(jī)各種設(shè)置和監(jiān)測(cè)有無(wú)并常變動(dòng)；各種導(dǎo)線、傳感線有無(wú)松脫；查看空氣進(jìn)氣口端或空氣壓縮機(jī)出氣端的汽水分高器有無(wú)積