基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概要三分枝桿菌屬

分枝桿菌屬共同特點(diǎn)是一類細(xì)長略彎曲的桿菌,有分枝生長的趨勢無鞭毛和芽胞，不產(chǎn)內(nèi)、外毒素和侵襲性酶類，致病性與菌成分有關(guān)，引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽腫?？顾崛旧?）細(xì)胞壁含有大量的脂質(zhì)，與染色性、抵抗力、致病性等密切相關(guān)當(dāng)前1頁，總共29頁。分類

分類對人致病的主要分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌

人型、牛型結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌

堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、瘰癆分枝桿菌、鳥-胞內(nèi)分枝桿菌、蟾分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌

麻風(fēng)分枝桿菌當(dāng)前2頁，總共29頁。3月24日世界防治結(jié)核病日當(dāng)前3頁，總共29頁。結(jié)核病是一種古老的疾病。中國醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。19世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。

許多當(dāng)年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩人和藝術(shù)家的思想當(dāng)前4頁，總共29頁。1882年Koch(德國）發(fā)現(xiàn)其為結(jié)核病的病原菌，這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實(shí)驗(yàn)研究成為現(xiàn)實(shí)。1945年特效藥鏈霉素的問世使肺結(jié)核不再是不治之癥。然而自上世紀(jì)九十年代以來，結(jié)核病的發(fā)病率又有了回升，其主要原因是：

當(dāng)前5頁，總共29頁。WHO1993年宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，回升原因（1）AIDS、吸毒、酗酒、貧困（2）高危人群的流動及移民（3）耐藥率上升，預(yù)防治療上不規(guī)范（4）免疫抑制劑的使用非洲結(jié)核病人當(dāng)前6頁，總共29頁。

我國的流行現(xiàn)狀我國屬于全球22個TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國中居于第2位。我國TB的流行具有“五多一高”的特點(diǎn)：MTB感染人數(shù)多?，F(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。當(dāng)前7頁，總共29頁。1、形態(tài)與染色形態(tài)：細(xì)長略帶彎曲（典型），有時有分枝生長在不同條件下形態(tài)不盡相同（多形性）染色：抗酸染色陽性大?。?～4×0.4μm排列：常聚集成團(tuán)Much顆粒一、生物學(xué)性狀

（cellwall中含有大量脂質(zhì)，60%）當(dāng)前8頁，總共29頁。

2、培養(yǎng)特性---嬌、饞、懶、丑一、生物學(xué)性狀饞：營養(yǎng)要求高，羅琴氏培養(yǎng)基(LowensteinJensen）。懶：生長緩慢，14～18h/代，2-6W可見菌落生長。液體，1～2周，見粗糙皺紋狀菌膜生長丑：菌落呈乳白色或米黃色，表面粗糙呈菜花樣。嬌：專性需氧，低于30℃或高于42℃均不長，最適PH6.5～

6.8。當(dāng)前9頁，總共29頁。一、生物學(xué)性狀

3、生化反應(yīng)：不活躍糖發(fā)酵（-）結(jié)核桿菌觸酶（+）、耐熱觸酶（-），而非結(jié)核分枝桿菌均為（+）人型可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛型不能。當(dāng)前10頁，總共29頁。

4、抵抗力-四怕、四不怕一、生物學(xué)性狀四怕：濕熱、紫外線、75%乙醇、抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）四不怕：干燥、酸、堿、化學(xué)消毒劑粘附在塵埃上保持傳染性8－10天干痰中可存活6～8個月3％HCl、6％H2SO4、4％NaOH作用30min不受影響當(dāng)前11頁，總共29頁。5、變異性一、生物學(xué)性狀

甘油、膽汁、馬鈴薯培養(yǎng)基

牛型結(jié)核桿菌────────--------→

卡介苗

13年(230代)卡介苗：使用毒力很弱而抗原性保留的活的牛型結(jié)核桿菌，制成疫苗用于結(jié)核病的預(yù)防。形態(tài)、菌落變異毒力變異耐藥性的變異當(dāng)前12頁，總共29頁。二、致病性與免疫性1、致病物質(zhì)—菌體成分，機(jī)體免疫病理損傷脂肪酸:在脂質(zhì)中含量較大，與TB的抗酸性有關(guān)。其中索狀因子破壞線粒體膜，毒害微粒體酶，抑制中性粒細(xì)胞游走和吞噬,引起慢性肉芽腫。磷脂:促單核細(xì)胞增生，抑制蛋白酶的分解作用，使病灶組織溶解不完全，形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。蠟質(zhì)D：細(xì)胞壁中的主要成分，是一種肽糖脂與分枝菌酸的復(fù)合物激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。硫酸腦苷脂和硫酸多?；Ｔ逄?有毒菌株能在吞噬細(xì)胞中長期存活。（1）脂質(zhì)當(dāng)前13頁，總共29頁。二、致病性與免疫性1、致病物質(zhì)—菌體成分，機(jī)體免疫病理損傷（2）蛋白質(zhì):重要代表是結(jié)核菌素引起遲發(fā)型超敏反應(yīng),局部組織壞死。（3）莢膜：助菌黏附入侵，抗吞噬。（4）分枝桿菌生長素：脂溶性鐵螯合物，將環(huán)境中鐵轉(zhuǎn)運(yùn)到菌體內(nèi)。當(dāng)前14頁，總共29頁。2、所致疾病-以肺結(jié)核為主途徑：呼吸道、消化道、破損的皮膚黏膜。傳染源：排菌的患者二、致病性與免疫性當(dāng)前15頁，總共29頁。2、所致疾病-以肺結(jié)核為主原發(fā)感染---原發(fā)綜合征繼發(fā)感染二、致病性與免疫性

多發(fā)生于兒童及成年細(xì)菌肺泡巨噬細(xì)胞繁殖釋放肺泡滲出性炎癥（原發(fā)灶）肺門淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大（原發(fā)綜合征）纖維化和鈣化。

復(fù)發(fā)、內(nèi)源性感染的來源當(dāng)前16頁，總共29頁。2、所致疾病-以肺結(jié)核為主原發(fā)感染繼發(fā)感染-慢性肉芽腫炎癥二、致病性與免疫性空洞干酪樣壞死

多發(fā)生于成人菌體（內(nèi)源、外源）再次感染病灶局限干酪樣壞死空洞慢性過程。當(dāng)前17頁，總共29頁。肺結(jié)核的兩種表現(xiàn)原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大。

原發(fā)后感染：伴有乏力、體重減輕、咳嗽、盜汗、午后潮熱、胸痛等。病灶多局限，呈干酪樣結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)破潰，則可形成空洞，傳染性強(qiáng)。當(dāng)前18頁，總共29頁。（二）肺外感染

進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎、腸、腹腔引起腦結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等呼吸道外感染引起的腸，咽喉，皮膚結(jié)核等大多與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān)當(dāng)前19頁，總共29頁。胞內(nèi)感染菌，以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主。二、致病性與免疫性3、免疫性（1）免疫機(jī)制

只有當(dāng)TB菌在體內(nèi)存在時才有免疫力，一旦體內(nèi)的TB菌被殺滅，免疫也隨之消失。感染免疫(infectionimmunity)，又稱有菌免疫當(dāng)前20頁，總共29頁。郭霍現(xiàn)象再感染時潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力但再感染時潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫的同時有超敏反應(yīng)的參與原發(fā)后感染原發(fā)感染二、致病性與免疫性3、免疫性（2）遲發(fā)型超敏反應(yīng)伴隨細(xì)胞免疫同時存在1～2d10～14d易愈合細(xì)菌當(dāng)前21頁，總共29頁。試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT)含結(jié)核分枝桿菌的甘油肉湯培養(yǎng)物加熱過濾液，主要成分是結(jié)核蛋白，也含細(xì)菌的其他代謝產(chǎn)物和培養(yǎng)基成分。純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，PPD)

OT三氯醋酸沉淀后的純化物二、致病性與免疫性3、免疫性（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測定機(jī)體對結(jié)核桿菌是否能引起變態(tài)反應(yīng)的一種試驗(yàn)。當(dāng)前22頁，總共29頁。目前多用PPD法，取PPD5單位注入前臂皮內(nèi)，48～72h后觀察。二、致病性與免疫性3、免疫性（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)測紅腫硬結(jié)直徑﹥5mm為“+”≥15mm為“+++”當(dāng)前23頁，總共29頁。

-——未感染過結(jié)核桿菌，但還要考慮是否感染初期、老年人、細(xì)胞免疫功能低下。

+——已感染過結(jié)核桿菌或預(yù)防接種。

+++——可能有活動性感染。二、致病性與免疫性3、免疫性（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)意義當(dāng)前24頁，總共29頁。

選擇BCG接種對象和免疫效果的測定作為嬰幼兒結(jié)核病診斷的參考測定腫瘤患者的非特異細(xì)胞免疫功能在未接種BCG的人群中調(diào)查結(jié)核病的流行情況二、致病性與免疫性3、免疫性（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)用當(dāng)前25頁，總共29頁。三、微生物學(xué)檢查

臨床資料、細(xì)菌學(xué)檢查、放射學(xué)診斷仍是目前肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)，其中細(xì)菌學(xué)檢查具有確診意義。1.標(biāo)本的選擇2.直接涂片鏡檢:初步診斷3.分離培養(yǎng):一般需2～6周長成肉眼可見的菌落。4.動物試驗(yàn)：豚鼠腹股溝皮下，3-4w，有無結(jié)核病變。5.快速診斷:PCR結(jié)核病人痰經(jīng)抗酸染色后，顯微鏡下能見紅色的抗酸桿菌可做出初步診斷。當(dāng)前26頁，總共29頁。四、防治原則一般性預(yù)防：衛(wèi)生宣傳、提高機(jī)體抵抗力特異性預(yù)防：發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者新生兒接種卡介苗

鏈霉素、利福平、異煙肼、對氨水楊酸為第一線藥物，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥、足療程，防止耐藥性、減少毒性。

采用現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DirectlyObservedTreatmentShortcourse,