妊娠合并急性病毒性肝炎

一、概念

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。當(dāng)前1頁，總共26頁。

二、病因

1.孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、皮膚痛癢等癥狀。2.觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。當(dāng)前2頁，總共26頁。

1．對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

妊娠早期合并肝炎，加重早孕反應(yīng)；妊娠晚期合并肝炎，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高，可能與肝臟對(duì)醛固酮的滅活能力下降有關(guān)。肝功能受損，凝血因子合成減少，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，重者并發(fā)凝血功能障礙。病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響當(dāng)前3頁，總共26頁。2．對(duì)圍生兒的影響妊娠合并肝炎可能導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡等。圍生兒病毒感染，部分轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后可能誘發(fā)肝硬化或原發(fā)性肝癌。當(dāng)前4頁，總共26頁。3．母嬰傳播與肝炎病毒類型有關(guān)，其中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性者40％為母嬰傳播。乙型肝炎病毒的母嬰傳播有三種途徑.①垂直傳播：肝炎病毒通過胎盤感染胎兒，發(fā)生宮內(nèi)傳播。當(dāng)前5頁，總共26頁。②產(chǎn)時(shí)傳播：是乙型肝炎病毒母嬰傳播的主要途徑。胎兒通過產(chǎn)道時(shí)接觸母血、羊水和陰道分泌物，或者子宮收縮使胎盤絨毛破裂、母血漏入胎兒血循環(huán)，均可能導(dǎo)致感染。

當(dāng)前6頁，總共26頁。③產(chǎn)后傳播：與產(chǎn)后接觸母親唾液、汗液或母乳喂養(yǎng)有關(guān)。當(dāng)前7頁，總共26頁。

1.孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹，伴有肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀。

三、臨床表現(xiàn)

當(dāng)前8頁，總共26頁。2.觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象，檢查肝臟大小，有無觸痛、叩擊痛等。當(dāng)前9頁，總共26頁。四、輔助檢查1.肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅素陽性，對(duì)病毒性肝炎有診斷意義。2.血清病原學(xué)檢測(cè)肝炎病毒抗原抗體檢測(cè)對(duì)明確病原體種類和病情判斷有很大幫助。當(dāng)前10頁，總共26頁。乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測(cè)及意義HBsAgHBV感染的標(biāo)志，乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染過HBV，已具有免疫力HBeAgHBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性降低HBcAb-IgMHBV在體內(nèi)復(fù)制，見于肝炎急性期HBcAb-IgG肝炎恢復(fù)期或慢性感染當(dāng)前11頁，總共26頁。

3．凝血功能檢查檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原含量和血小板數(shù)目。4．B超和胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢查，了解胎兒發(fā)育和宮內(nèi)安危狀況。

當(dāng)前12頁，總共26頁。

五、治療原則

肝炎病人原則上不宜妊娠。處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同。

1.妊娠期（1）輕型肝炎：

①妊娠早期，積極治療待病情穩(wěn)定后行人工流產(chǎn)術(shù)。

當(dāng)前13頁，總共26頁。②妊娠中晚期，注意休息，積極治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物（如雌激素、鎮(zhèn)靜麻醉藥）并預(yù)防感染。有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理。當(dāng)前14頁，總共26頁。

（2）重型肝炎保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病。如改善氨異常代謝，限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，預(yù)防DIC及腎功能衰竭。妊娠末期重癥肝炎患者，經(jīng)積極治療24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。當(dāng)前15頁，總共26頁。

2.分娩期分娩前配好新鮮血液備用；宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留；胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血。

當(dāng)前16頁，總共26頁。3.產(chǎn)褥期選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。當(dāng)前17頁，總共26頁。

六、護(hù)理措施（一）妊娠期1.開展衛(wèi)生教育。傳授相關(guān)的衛(wèi)生知識(shí)，預(yù)防肝炎的發(fā)生。2.加強(qiáng)孕期保?、僦v解肝炎與母嬰的相互影響轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，幫助孕婦消除顧慮，樹立信心，積極配合監(jiān)護(hù)措施。②預(yù)防交叉感染，按傳染科處理，嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒措施。3.落實(shí)孕期監(jiān)護(hù)，定期產(chǎn)前檢查，與傳染科共同監(jiān)護(hù)，預(yù)防早產(chǎn)，注意休息，避免勞累及情緒波動(dòng)。輕度病人給與適當(dāng)休息，要把補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)視為藥物治療的重要組成部分，鼓勵(lì)孕婦攝入足夠熱量的食物。

當(dāng)前18頁，總共26頁。4.預(yù)防妊高征及貧血，以免病情發(fā)展，若發(fā)現(xiàn)孕婦皮膚、鞏膜黃染加深，尿色黃，皮膚瘙癢等，即按醫(yī)囑作進(jìn)一步檢查。若血壓升高、貧血等，應(yīng)及早治療，以免病情惡化。5.加強(qiáng)入院病人的護(hù)理①專人護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。②宜進(jìn)食低脂肪、低蛋白、高糖類食物，保證足夠熱量并補(bǔ)充大量纖維素。6.預(yù)防交叉感染，按傳染病科處理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

當(dāng)前19頁，總共26頁。（二）分娩期除提供常規(guī)的產(chǎn)科護(hù)理外：1.減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)①在隔離的產(chǎn)房?jī)?nèi)，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的環(huán)境。②增加與產(chǎn)婦交談，加強(qiáng)溝通，通過觀察，周全服務(wù)，滿足產(chǎn)婦對(duì)生理和心理方面的需求，消除緊張和孤獨(dú)情緒。2.預(yù)防凝血功能障礙①分娩前按醫(yī)囑肌注、口服維生素K制劑，配新鮮血備用及監(jiān)測(cè)凝血功能。②分娩過程中，在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程時(shí)注意產(chǎn)婦有否出血傾向。

當(dāng)前20頁，總共26頁。

3.減少產(chǎn)時(shí)體力消耗，應(yīng)縮短第二產(chǎn)程。予以陰道助產(chǎn)。4.預(yù)防產(chǎn)后出血及感染①減少產(chǎn)道損傷。②仔細(xì)檢查以防胎盤殘留。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5.防止肝腎衰竭密切注意血壓、神志和尿量變化。當(dāng)前21頁，總共26頁。（三）產(chǎn)褥期1.按醫(yī)囑使用對(duì)肝損害小的抗生素。2.繼續(xù)護(hù)肝，保證休息和營(yíng)養(yǎng)，以防演變?yōu)槁愿窝住?.觀察子宮收縮及陰道流血情況。當(dāng)前22頁，總共26頁。4.加強(qiáng)教育①講解不宜喂哺的原因。②指導(dǎo)選用對(duì)肝無損害的避孕措施。③接種乙肝免疫球蛋白（HBIG），即刻獲得被動(dòng)免疫或乙肝疫苗，出生后6h內(nèi)接種乙肝疫苗，出生后，1個(gè)月及6個(gè)月各接種乙肝疫苗1次，一般可阻斷90％的母嬰傳播率。5.產(chǎn)婦若不喂母乳，忌用雌激素退奶，可采用皮硝外敷，或生麥芽沖飲。

當(dāng)前23頁，總共26頁。

①有病毒性肝炎接觸史者，甲肝注射丙種球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起預(yù)防作用。②急性期應(yīng)臥床休息，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng)，以不感疲乏為度。