急性胸痛的鑒別診斷與處理流程演示文稿

急性胸痛的鑒別診斷與處理流程演示文稿當(dāng)前1頁，總共48頁。（優(yōu)選）急性胸痛的鑒別診斷與處理流程當(dāng)前2頁，總共48頁。其它較常見的急診胸痛自發(fā)性氣胸大葉性肺炎帶狀皰疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………當(dāng)前3頁，總共48頁。比較少見但有危險(xiǎn)的胸痛急性重癥心肌炎自發(fā)性脾破裂心臟/心包腫瘤食道穿孔…………當(dāng)前4頁，總共48頁。胸痛疾病掃描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病縱隔疾病心臟、大血管疾病腹部（膈下）疾病神經(jīng)官能癥

……………當(dāng)前5頁，總共48頁。重點(diǎn)排除法詳細(xì)的病史資料采集重點(diǎn)突出的體格檢查最基本的化驗(yàn)和儀器檢查明確病例特征建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診當(dāng)前6頁，總共48頁。病例1比較典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史持續(xù)胸骨后鈍痛40分鐘，含硝酸甘油2次不緩解來急診，伴胸悶、出汗；血壓160/100mmHg，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及第4心音；心電圖：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；當(dāng)前7頁，總共48頁。病例2不太典型的胸痛老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時(shí)來急診，伴腹脹，輕度胸悶，過去曾經(jīng)有過類似癥狀，多在餐后發(fā)生，伴返酸、噯氣心電圖：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm當(dāng)前8頁，總共48頁。常見的非心源性胸痛消化系統(tǒng):

食管疾病，消化性潰瘍，膽心綜合征呼吸系統(tǒng):

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系統(tǒng)：

頸椎病，胸椎病，肋軟骨炎其它：當(dāng)前9頁，總共48頁。警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脈綜合征微血管性心絞痛無痛性心肌梗死或心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為其它部位疼痛的AMI癥狀輕微的AMI或缺血發(fā)作注意高齡老人和其它重病伴發(fā)的AMI當(dāng)前10頁，總共48頁。胸痛病例的特征信息病史（年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷、過去疾病、本次經(jīng)過等）癥狀（胸痛及伴隨癥狀）體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果注意有意義的陰性結(jié)果!當(dāng)前11頁，總共48頁。源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎呼吸、咳嗽時(shí)加重沒有觸痛描述為“銳痛”可有發(fā)熱呼吸頻率加快呼吸幅度很淺當(dāng)前12頁，總共48頁。胸壁痛

外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損呼吸和局部活動(dòng)時(shí)加重有明顯觸痛程度變化較大描述為銳痛或針刺樣、穿透樣痛皮膚溫度升高、干燥、發(fā)紅等變化呼吸頻率（保護(hù)性）減慢當(dāng)前13頁，總共48頁。氣胸呼吸急促患側(cè)呼吸音明顯減弱劇烈的胸痛可有皮鞋氣腫近期病史可有：劇烈咳嗽、胸部損傷、COPD呼吸困難進(jìn)行性加重（張力性氣胸）當(dāng)前14頁，總共48頁。非器質(zhì)性胸痛

（精神、心理性？？？）緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁胸痛部位、性質(zhì)多變、多樣胸痛程度隨緊張、抑郁程度加重多訴有呼吸困難呼吸深大（喜長出氣，嘆氣?。┻^渡通氣導(dǎo)致腦血流減少---腦缺氧癥狀暗示作用當(dāng)前15頁，總共48頁。最基本的輔助檢查心電圖胸片心臟標(biāo)記物當(dāng)前16頁，總共48頁。高速CT

胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影當(dāng)前17頁，總共48頁。主動(dòng)脈夾層---胸痛的特點(diǎn)起始就是劇烈的撕裂樣痛，脹痛胸悶、憋氣往往不明顯持續(xù)不緩解硝酸甘油無效可向腹部、腰部放散（進(jìn)展性）夾層撕裂累及動(dòng)脈分支出現(xiàn)相應(yīng)征象冠狀動(dòng)脈口、鎖骨下、腎、腸系膜動(dòng)脈…………確診：增強(qiáng)CT，MRI（主動(dòng)脈造影）當(dāng)前18頁，總共48頁。急性肺血栓栓塞---多以呼吸困難為主要癥狀明顯的胸痛相對少見罕見以胸痛為單一癥狀出現(xiàn)如有胸痛常呈胸膜性（隨呼吸、活動(dòng)加重）D-Dimer陰性有排除價(jià)值心電圖：動(dòng)態(tài)出現(xiàn)右室負(fù)荷（肺高壓）型變化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置低氧血癥或Ⅰ型呼衰確診：強(qiáng)化CT肺動(dòng)脈顯影；核素通氣灌注掃描當(dāng)前19頁，總共48頁。缺血性胸痛---急性冠脈綜合征典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸骨后（一般在胸骨上半段后）壓榨樣或燒灼樣悶痛；心絞痛的胸痛為陣發(fā)性，一般持續(xù)5-15分鐘，含硝酸甘油可緩解或減輕；心肌梗死的胸痛多持續(xù)30分鐘以上，相當(dāng)一部分開始先有陣發(fā)性胸痛（梗塞前心絞痛）；相當(dāng)一部份患者表現(xiàn)為胸悶為主的胸部不適，同時(shí)有氣短或呼吸費(fèi)力的感覺，有人稱其為“等同癥狀”；疼痛可向左前臂、下頜、肩背部放射，也有部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適。少數(shù)患者可以沒有明顯的胸痛或胸部不適，僅表現(xiàn)為乏力、全身不適、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽視或漏診當(dāng)前20頁，總共48頁。當(dāng)前21頁，總共48頁。急診胸痛---思考路徑生命體征是否平穩(wěn)？能否排除危及生命的急癥？是否少見的危險(xiǎn)急癥？危險(xiǎn)急癥---盡快開始救治并盡快住院根據(jù)病理特征分析胸痛性質(zhì)、部位、病因適當(dāng)?shù)奶厥鈾z查及會診不典型病例的監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察、反復(fù)評估排除危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)門診當(dāng)前22頁，總共48頁。不典型胸痛的策略根據(jù)常規(guī)檢查三項(xiàng)（心電圖，胸片，心肌標(biāo)記物）結(jié)合病史綜合分析增加輔助檢查：強(qiáng)化CT、UCG、D-二聚體、血?dú)夥治龅戎攸c(diǎn)排除威脅生命的急癥持續(xù)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，尤其是心電圖、心臟標(biāo)記物反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考慮診斷性冠脈造影當(dāng)前23頁，總共48頁。急診心臟標(biāo)記物策略急診心臟標(biāo)記物應(yīng)在急診床旁檢測聯(lián)合檢測cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根據(jù)病例特征、懷疑疾病、診斷目的反復(fù)檢測、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合病史、心電圖等綜合評估正確理解“正常參考值”和“診斷參考值”的意義理解靈敏度、特異性、預(yù)測值等術(shù)語認(rèn)識“高敏”或“超敏”方法的意義！當(dāng)前24頁，總共48頁。ACS診斷的參考要點(diǎn)STEMI的診斷至少應(yīng)具備缺血性胸痛（或胸部不適）和心電圖的ST段抬高（或新出現(xiàn)的LBBB），如果僅有上述1條則應(yīng)具備心肌標(biāo)記物升高。典型的缺血型ST段抬高為弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶爾有輕度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在時(shí)。明顯的弓背向下型ST段抬高應(yīng)注意區(qū)別于心包炎和早期復(fù)極。當(dāng)前25頁，總共48頁。ACS診斷的參考要點(diǎn)ST段不抬高的ACS應(yīng)有心肌缺血癥狀加缺血型ST段壓低或T波改變。對ST段不抬高的ACS，NSTEMI與UAP區(qū)別是心肌標(biāo)記物明顯升高且其中至少1項(xiàng)上升超過正常值上限的99%。缺血型ST段壓低常表現(xiàn)為ST段水平型或下斜型壓低，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)。缺血型T波改變一般表現(xiàn)為T波呈雙支對稱的倒置，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)，有時(shí)表現(xiàn)為T波低平；在STEMI超急性期表現(xiàn)為T波高尖。當(dāng)前26頁，總共48頁。ACS診斷的參考要點(diǎn)有時(shí)心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，但與缺血癥狀的發(fā)生無關(guān)，或者呈持續(xù)的表現(xiàn)，無動(dòng)態(tài)變化，這種心電圖表現(xiàn)不支持ACS的診斷，應(yīng)考慮慢性或陳舊性病變所致。急診對不典型的病例不可輕易放棄，要堅(jiān)持“反復(fù)評估”的原則，因?yàn)锳CS的心電圖是多變的，尤其是癥狀反復(fù)發(fā)作者。對于病情穩(wěn)定12小時(shí)，無缺血性癥狀發(fā)作，至少2次心電圖無動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)記物陰性者可轉(zhuǎn)門診。當(dāng)前27頁，總共48頁。ACS的急診評估STEAMI均屬于高危范疇；NSTEMI也屬于高危范疇；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）原則上也是危險(xiǎn)的，但其中也包括一部分趨于穩(wěn)定的，可以保守治療，不一定需要住院；由于NSTEMI的確診多要等待心肌酶學(xué)或標(biāo)記物檢測結(jié)果，因此急診的ACS危險(xiǎn)評估針對的是所有NSTEACS當(dāng)前28頁，總共48頁。NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛

---主要評估指標(biāo)靜息心絞痛發(fā)作情況心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化（尤其是胸痛時(shí)）心臟標(biāo)記物（TnI/TnT/BNP/CRP）當(dāng)前29頁，總共48頁。可能缺血性病因及近期危險(xiǎn)

（選自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：無ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1項(xiàng)B．中度可能

無A欄表現(xiàn)有下列任何1項(xiàng)C．低度可能

無A,B欄表現(xiàn)有下列任何1項(xiàng)病史病史●主訴是胸或左臂痛或不適，●且目前胸痛與過去確診的心絞痛或冠心病性質(zhì)相同，包括MI●主訴是胸或左臂痛或不適●年齡>70歲●男性●糖尿病●可能是缺血性癥狀●最近服用可卡因體征體征●短暫性二尖瓣反流●低血壓●出汗●肺水腫或羅音●心臟外血管病●有心悸所致胸部不適心電圖心電圖●新的(或假定是新的)暫時(shí)性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有癥狀●固定Q波●非新出現(xiàn)的ST段或T波異常●正常心電圖或在R波為主導(dǎo)聯(lián)上T波低平或T波倒置心臟標(biāo)記物標(biāo)記物●肌鈣蛋白I或T升高●CK-MB升高●正?！裾．?dāng)前30頁，總共48頁。胸痛中心美國人發(fā)明目的是不漏診不耽擱ACS開始由心內(nèi)科醫(yī)生在急診室運(yùn)行以后有急診醫(yī)生參與長期存在的很少存在的意義：急診不能及時(shí)識別和轉(zhuǎn)運(yùn)AMI不是完整意義的胸痛鑒別體系當(dāng)前31頁，總共48頁。胸痛的分類---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性穩(wěn)定勞力性心絞痛可能急性冠脈綜合征肯定急性冠脈綜合征當(dāng)前32頁，總共48頁。對各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑按照程序或流程能使診斷加快嗎？按照程序或流程能使診斷更準(zhǔn)確嗎？什么是輔助確診的最好工具？當(dāng)前33頁，總共48頁。胸痛---急診10分鐘流程胸痛患者來診分診搶救室搶救診室就診病史+體檢+心電圖典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表現(xiàn)反復(fù)心電圖心肌標(biāo)記物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夾層、PTE

強(qiáng)化CT，UCG血?dú)狻-Dimer凝血功能

危險(xiǎn)分層準(zhǔn)備再灌注治療早期藥物治療相應(yīng)檢查直到確診或排除危險(xiǎn)當(dāng)前34頁，總共48頁。確定缺血性胸痛的要點(diǎn)胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等心電圖ST變化的形態(tài)、動(dòng)態(tài)伴隨癥狀心臟標(biāo)記物當(dāng)前35頁，總共48頁。胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評估---各種方案TIMI方案Braunwald方案中華醫(yī)學(xué)會方案美國、歐洲學(xué)會方案…………評價(jià)：均不能代替臨床經(jīng)驗(yàn)和基本思路！當(dāng)前36頁，總共48頁。2005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當(dāng)程度重疊的、更嚴(yán)格可信的TIMI風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分作為高危病人的指征●新的ST段降低和陽性肌鈣蛋白●癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)●血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或VT●左室功能抑制(射血分?jǐn)?shù)<40％)●心電圖和功能研究提示多支病變的CAD當(dāng)前37頁，總共48頁。胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評估

---更簡單的邏輯有以下情況屬于高危組：（有任意1條）心肌酶/標(biāo)記物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心電圖ST段抬高且符合STEMI反復(fù)的靜息心絞痛發(fā)作胸痛持續(xù)不緩解（時(shí)間≥20分鐘）靜息胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段動(dòng)態(tài)壓低≥1mm伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有心電不穩(wěn)定（各種心律失常）胸痛劇烈難忍伴有新出現(xiàn)或加重的心衰證據(jù)當(dāng)前38頁，總共48頁。胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評估

---更簡單的邏輯有以下情況至少是中危組：（任意1條）梗死后心絞痛新近有靜息心絞痛發(fā)作當(dāng)前39頁，總共48頁。胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評估

---更簡單的邏輯以下情況屬于低危組（以下全滿足）無靜息心絞痛發(fā)作非梗死后心絞痛心肌酶/標(biāo)記物正常胸痛時(shí)ST段無改變或輕微變化血液動(dòng)力學(xué)、心電、心功能穩(wěn)定當(dāng)前40頁，總共48頁。哪些病人可以轉(zhuǎn)門診評估沒有中危及高危的條件除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸在急診觀察6小時(shí)以上，無胸痛復(fù)發(fā)，至少2次心肌酶/標(biāo)記物正常、心電圖無缺血性動(dòng)態(tài)改變當(dāng)前41頁，總共48頁。急診科的處理先做什么？后做什么？什么是必須做的？當(dāng)前42頁，總共48頁。急診應(yīng)該做些什么？院前初步評估和轉(zhuǎn)運(yùn)搶救生命和維持生命體征病史資料采集體格檢查心電圖、心肌酶/標(biāo)記物、胸片急診室評估（鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估）早期治療當(dāng)前43頁，總共48頁。STEAMI的急診處理早期識別和評估，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)阿司匹林和氯吡格雷院前或