急性重癥感染抗生素應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

經(jīng)典病例1付某，女，66歲，以“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴惡心、嘔吐10余天，加重伴意識(shí)障礙1天為主訴于2013-05-01入院；病史特點(diǎn)：1、T:38.7℃，伴寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，伴尿頻、尿急；

2、大小便失禁，腦梗塞、腎功：BUN26.9mmol/L，Cr：392μmol/L；血常規(guī)：WBC：30.09X109/L,

G：93.4%，PLT:75X109/L；當(dāng)前1頁，總共34頁。3、癥狀加重，意識(shí)障礙，皮膚瘀斑；當(dāng)?shù)匮囵B(yǎng)及尿培養(yǎng)均提示有細(xì)菌生長；4、既往糖尿病，乳腺癌；5、輔助檢查：血常規(guī)：WBC：36.2X109/L，G：91.7%，RBC:2.65X109/L,HB：79g/L,PLT:8X109/L；PCT:強(qiáng)陽性，大于2；動(dòng)脈血?dú)猓篜H：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L;電解質(zhì)：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L；腎功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L；BNP:22800pg/L；凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml，肝膽胰脾雙腎B超提示右腎積水病輸尿管上段擴(kuò)張當(dāng)前2頁，總共34頁。當(dāng)前3頁，總共34頁。診斷：膿毒血癥DIC多臟器功能不全酸中毒泌尿系感染處理措施：血尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)；美羅培南1g.q12h；連續(xù)血液凈化、糾正心衰、腎衰、輸注血漿、血小板、保護(hù)各臟器功能及對(duì)癥支持治療；當(dāng)前4頁，總共34頁。效果：5天后神志轉(zhuǎn)清，體溫下降；血常規(guī)、腎功、凝血功能好轉(zhuǎn)；血培養(yǎng)：大腸埃希菌，超廣譜-β內(nèi)酰胺酶陽性菌；

10天后神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，體溫血常規(guī)、腎功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常；血尿培養(yǎng)；

15天后體溫維持在39℃左右，右下腹壓痛明顯，伴尿頻、尿急、尿痛；熱帶念珠菌感染：對(duì)二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐藥；尿常規(guī)：尿糖3+，白細(xì)胞502.08/μl,紅細(xì)胞：209.26/μl；

當(dāng)前5頁，總共34頁。

措施：停美羅培南（17天），更換氟康唑靜脈輸液，制霉菌素局部應(yīng)用；

當(dāng)前6頁，總共34頁。20天后體溫仍較高；尿培養(yǎng)提示屎腸球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐藥；措施：停氟康唑，更換利奈唑胺抗感染治療，一周后體溫正常，一般情況可，尿頻尿急癥狀消失；當(dāng)前7頁，總共34頁。經(jīng)典病例2

劉某，女，65歲，以“頭暈7天，發(fā)熱4天，血壓降低12小時(shí)”為代主訴入院；病史特點(diǎn)：1、小腦出血，鎖骨下靜脈置管體溫最高38.5℃60/39mmHg、心率180-190次/分、意識(shí)模糊；2、尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，血培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌感染；3、查體：血壓暫穩(wěn)定（升壓藥物），淺昏迷，多發(fā)皮下瘀斑，口唇蒼白，呼吸困難明顯，兩肺可聞及濕性啰音；當(dāng)前8頁，總共34頁。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：27.4X109/L，G：94%，RBC:3.22X109/L,HB：98g/L,PLT:2X109/L；動(dòng)脈血?dú)猓篜H：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5mmol/L；電解質(zhì)：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L；腎功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L；BNP:27800pg/L；凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；

當(dāng)前9頁，總共34頁。診斷：1、膿毒血癥感染性休克SIRSDIC；2、泌尿系感染；3、右側(cè)小腦出血；4、高血壓3級(jí)極高危組；處理措施：拔除鎖骨下靜脈置管，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)；無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；連續(xù)血液凈化；

美羅培南1g.q8h抗感染；糾正心衰、輸注血漿、血小板、保護(hù)各臟器功能及對(duì)癥支持治療；當(dāng)前10頁，總共34頁。效果：3天后，神志轉(zhuǎn)清，訴胸悶不適，體溫正常，生命體征穩(wěn)定，右側(cè)鎖骨下深靜脈置管穿刺部位可見淡黃色分泌物滲出，兩肺底呼吸音粗，可聞及濕性啰音，四肢可見多發(fā)淤青；血常規(guī)：WBC10.6X109/L，PLT:3X109/L；電解質(zhì)、腎功基本正常；BNP:1430pg/L；凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；痰培養(yǎng)示少量革蘭氏陰性菌感染；措施：繼續(xù)抗感染及對(duì)癥支持治療；當(dāng)前11頁，總共34頁。10天后，神志清，體溫反復(fù)升高，最高達(dá)40℃，伴有寒戰(zhàn)，右側(cè)鎖骨下深靜脈置管穿刺部位，局部腫脹，行切開引流，引流出黃色膿液，無腥臭味；右側(cè)鎖骨下B超提示右側(cè)鎖骨下低回聲，膿腫不除外；胸部MRI提示右側(cè)鎖骨下靜脈置管拔出處局部感染，并右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)鎖骨下靜脈、右側(cè)頭臂靜脈走形區(qū)留空信號(hào)消失，考慮廣泛靜脈血栓形成可能；胸部CT提示右側(cè)鎖骨下軟組織感染，右側(cè)頭臂靜脈栓子形成；當(dāng)前12頁，總共34頁。當(dāng)前13頁，總共34頁。當(dāng)前14頁，總共34頁。

右側(cè)鎖骨下膿性分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌感染：僅對(duì)阿米卡星敏感，余均耐藥；血培養(yǎng)（需氧及厭氧）提示：肺炎克雷伯桿菌感染，僅對(duì)阿米卡星敏感，余均耐藥；血常規(guī)示：HB：66g/L,PLT:61X109/L；凝血功能：FDP：7.6μg/ml，D-D：4.0μg/ml；電解質(zhì)、肝腎功及心肌酶正常；當(dāng)前15頁，總共34頁。措施：更換美羅培南為阿米卡星治療；

1周后，體溫正常，血尿常規(guī)、各臟器功能及血培養(yǎng)均正常；

停阿米卡星1周后，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療；追蹤患者病情，未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；

3個(gè)月后離院。當(dāng)前16頁，總共34頁。經(jīng)典病例3緱某，男，29歲，以“發(fā)熱、胸悶4天，加重伴意識(shí)障礙、黃疸8小時(shí)”為代主訴入院；病史特點(diǎn)：1、低熱、伴有腹痛、尿頻、尿急惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、氣喘、心悸意識(shí)障礙、血壓下降、黃疸、咯血；2、脊髓栓劑綜合征，下肢活動(dòng)障礙，排尿困難；3、查體：意識(shí)模糊，皮膚黃染；血壓下降，心率：130次/分；氧分壓：52mmHg，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音；腹脹，胃管內(nèi)可引流出血性胃內(nèi)容物；全身可見多發(fā)皮膚瘀斑；當(dāng)前17頁，總共34頁。4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC：21.8X109/L，G：85%，PLT:9X109/L；腎功：BUN38.63mmol/L，Cr：406μmol/L；肝功能：白蛋白25.9g/L，總膽紅素：195.9μmmol/L，結(jié)合膽紅素：163.2μmmol/L，未結(jié)合膽紅素21.0μmmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：53U/L；BNP:79200pg/L；凝血功能：凝血酶時(shí)間：46.8sec,FDP：8.8μg/ml，D-D：2.4μg/ml；尿常規(guī)：白細(xì)胞100U/L，紅細(xì)胞250U/L，余正常；當(dāng)前18頁，總共34頁。診斷：膿毒血癥泌尿系感染MODSDIC；處理措施：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)；

美羅培南1g.q8h；連續(xù)床旁血液凈化；無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；輸注血漿、血小板、保護(hù)各臟器功能及對(duì)癥支持治療；當(dāng)前19頁，總共34頁。效果：1天后患者神志清，胸悶基本緩解，胃管內(nèi)無血性物質(zhì)流出；血常規(guī)：WBC：18.9X109/L，G：76%，PLT:4X109/L,腎功：BUN23.51mmol/L，Cr：246.5μmol/L；BNP:50000pg/L；當(dāng)前20頁，總共34頁。3天后一般情況好轉(zhuǎn)，進(jìn)食，尿量正常，氧飽和度：90%，兩肺未聞及干濕啰音；血常規(guī)：WBC14.1X109/L，HB：72g/L,PLT:55X109/L,腎功：BUN9.28mmol/L，Cr：99.8μmol/L；凝血功能：FDP：3.2μg/ml，D-D：1.4μg/ml；當(dāng)前21頁，總共34頁。當(dāng)前22頁，總共34頁。

1周后血壓平穩(wěn)，無不適癥狀；血常規(guī)、凝血功能、肝功能正常；腎功：BUN16.55mmol/L，Cr：103.9μmol/L；停美羅培南（8天）；降階梯治療為頭孢他啶抗感染治療；

兩周后離院。當(dāng)前23頁，總共34頁。病例1應(yīng)用美羅培南時(shí)間長，出現(xiàn)真菌及屎腸球菌感染；據(jù)藥敏更換抗真菌藥物及利奈唑胺治療，總體時(shí)間長；病例2為醫(yī)源性感染，因局部感染存在，前期治療效果差，局部切開引流后并給予敏感抗生素1周，患者癥狀明顯控制；病例3規(guī)范應(yīng)用降階梯抗生素治療方案，結(jié)合血液凈化、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，預(yù)后好，縮短治療時(shí)間；當(dāng)前24頁，總共34頁?？股剡x擇體會(huì)爭分奪秒搶時(shí)間依據(jù)患者具體情況確定合理的給藥方法療效評(píng)估盡可能降價(jià)治療盡可能縮短療程治療無反應(yīng)時(shí)的考慮當(dāng)前25頁，總共34頁。第一時(shí)間對(duì)抗感染采集標(biāo)本包括必要時(shí)侵入性步驟迅速檢測有條件時(shí)，革蘭氏染色！開始給予足夠廣譜的抗生素（1小時(shí)內(nèi)？）TillouAetal,AmSurg2004;70:841-4當(dāng)前26頁，總共34頁。

起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌

不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌當(dāng)前27頁，總共34頁。正確的給藥途徑：靜脈正確的劑量

足量：前負(fù)荷劑量

適量：維持劑量正確的給藥間隔正確的停藥時(shí)間

正確的給藥方法當(dāng)前28頁，總共34頁。抗生素選擇原則對(duì)病原體耐藥性、敏感性靶部位的藥物有效濃度大劑量下重要臟器的損害程度最好選用強(qiáng)效殺菌劑…………一般可根據(jù)有關(guān)指南來選擇當(dāng)前29頁，總共34頁。多重耐藥菌感染抗生素的選擇“準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋重視個(gè)體化方案根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸及時(shí)目標(biāo)性治療關(guān)注群體化耐藥判別實(shí)驗(yàn)室意義當(dāng)前30頁，總共34頁?？咕委熀笤u(píng)價(jià)和處理

初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)1、治療有效：體溫下降，臨床癥狀緩解，白細(xì)胞恢復(fù)，相關(guān)影像學(xué)情況改善；有效者：仍維持原有治療（不一定考慮細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果如何）；2、治療無效：初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。當(dāng)前31頁，總共34頁。盡可能降價(jià)治療“降價(jià)治療”目的：此理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底的殺滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進(jìn)臨床康