感染傷口的處理劉莉

每年2,500萬傷口感染，對我們意味著什么？2023/3/14當(dāng)前1頁，總共67頁。延遲傷口愈合增加治療費(fèi)用影響生活質(zhì)量菌群耐藥性

創(chuàng)面感染會導(dǎo)致2023/3/14當(dāng)前2頁，總共67頁。創(chuàng)面感染如何延遲愈合？細(xì)菌產(chǎn)生蛋白酶、酵素可以分解蛋白細(xì)菌產(chǎn)生毒素導(dǎo)致細(xì)胞和組織的非特異性死亡，最終導(dǎo)致壞死由于局部水腫導(dǎo)致微循環(huán)障礙壞死性筋膜炎

2023/3/14當(dāng)前3頁，總共67頁。細(xì)菌入侵與機(jī)體防御的基本知識感染傷口的診斷感染傷口的治療

提綱2023/3/14當(dāng)前4頁，總共67頁。清潔傷口污染傷口感染傷口傷口的分類（以清潔度劃分）2023/3/14當(dāng)前5頁，總共67頁。清潔傷口

無菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應(yīng)獲一期愈合。2023/3/14當(dāng)前6頁，總共67頁。污染傷口

傷后8小時內(nèi)，已發(fā)生異物和細(xì)菌沾染和污染的傷口，清創(chuàng)術(shù)使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。2023/3/14當(dāng)前7頁，總共67頁。感染傷口

已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術(shù)切口和手術(shù)切口感染等。二期愈合。2023/3/14當(dāng)前8頁，總共67頁。不同傷口的感染發(fā)生率傷口類型感染發(fā)生率清潔傷口2～4.5%清潔污染傷口5~10%污染傷口12~20%污穢傷口40%2023/3/14當(dāng)前9頁，總共67頁。傷口中細(xì)菌的來源外源性：傷口周圍皮膚創(chuàng)傷過程中引起（異物）醫(yī)源性2023/3/14當(dāng)前10頁，總共67頁。傷口中細(xì)菌的來源內(nèi)源性：細(xì)菌寄居部位改變宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失調(diào)2023/3/14當(dāng)前11頁，總共67頁。病原體如何產(chǎn)生致病力

快速繁殖致病因子集群、定居毒素形成生物被膜產(chǎn)生抵抗力2023/3/14當(dāng)前12頁，總共67頁。4hours 8hours 10hours4096

bacteria16777216

bacteria1073741824

bacteria致病力——

快速繁殖2023/3/14當(dāng)前13頁，總共67頁。細(xì)菌的數(shù)量101～102個/g組織：利于傷口愈合105～108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)致病力——

快速繁殖2023/3/14當(dāng)前14頁，總共67頁。致病力——

集群、定居鞭毛

幫助細(xì)菌運(yùn)動莢膜

抵御宿主防衛(wèi)菌毛、纖毛

幫助細(xì)菌黏附、集群和定居2023/3/14當(dāng)前15頁，總共67頁。致病力——

毒素外毒素:

由細(xì)菌分泌的蛋白質(zhì)，如：彈性蛋白酶內(nèi)毒素:

細(xì)菌細(xì)胞壁一部分和內(nèi)部大分子物質(zhì)，如：內(nèi)毒素(LPS)2023/3/14當(dāng)前16頁，總共67頁。彈性蛋白酶完整的膠原束 被破壞的膠原綠膿桿菌照片由Dr.ArturSchmidtchen提供

2023/3/14當(dāng)前17頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成2023/3/14當(dāng)前18頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成2023/3/14當(dāng)前19頁，總共67頁。致病力——

生物被膜形成>80%的感染是由生物被膜導(dǎo)致的

(NIH)2023/3/14當(dāng)前20頁，總共67頁。致病力——

產(chǎn)生抵抗力改變細(xì)胞壁成份-阻止攻擊者干擾將攻擊者泵出細(xì)胞外降解攻擊者改變攻擊者2023/3/14當(dāng)前21頁，總共67頁。人類抵御傷口感染第一道防線皮膚溶菌酶,抗微生物肽非特異性免疫包括血白細(xì)胞第二道防線特異性免疫反應(yīng)包括T、B淋巴細(xì)胞2023/3/14當(dāng)前22頁，總共67頁。人體的防御機(jī)制與組織含氧量1986年，Knighton等學(xué)者的動物實(shí)驗(yàn)證明：氧和抗生素一樣可有效預(yù)防感染；2000年，Greif研究結(jié)果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術(shù)后傷口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，F(xiàn)innGottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術(shù)的傷口感染率，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F(xiàn).Javier等人的隨機(jī)對照研究也得出了同樣的結(jié)論。2023/3/14當(dāng)前23頁，總共67頁。吸煙對傷口愈合的影響

1990年，Siana等人進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。2003年，Lars等人的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證明，戒煙能夠有效降低術(shù)后切口的感染率。香煙引起組織缺氧造成有害效應(yīng)，損害了傷口的愈合過程和中性粒細(xì)胞對病原物的抵抗力。2023/3/14當(dāng)前24頁，總共67頁。感染的機(jī)制微生物數(shù)量×毒力

宿主抵抗力

感染=致病力免疫狀態(tài)2023/3/14當(dāng)前25頁，總共67頁。細(xì)菌在傷口中侵襲的過程

2023/3/14當(dāng)前26頁，總共67頁。細(xì)菌在傷口中侵襲的過程Bacterialcount細(xì)菌數(shù)量Bacterialcountrising=clinicalsignsofinfectionincrease細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加2023/3/14當(dāng)前27頁，總共67頁。Contamination-Thepresenceofnon-replicatingmicroorganismswithinawound污染——在一個傷口內(nèi)存在微生物，但沒有復(fù)制；Colonisation-Thepresenceofreplicatingbacteriathatadheretothewoundbedbutdonotcausecellulardamagetothehost定植——傷口內(nèi)存在著可復(fù)制的細(xì)菌黏附在創(chuàng)床上，但不會對宿主造成細(xì)胞性損害Contamination/colonisation污染/定植Contamination/Colonisation污染/定植2023/3/14當(dāng)前28頁，總共67頁。Criticalcolonisation嚴(yán)重定植

Thebioburdeninthewoundbedisincreasing

創(chuàng)床中的微生物對宿主的細(xì)胞損傷增加Initiatesthebody’simmuneresponselocallybutnotsystemically

引發(fā)局部免疫反應(yīng)，但不是全身的反應(yīng)Mayormaynotdisplayclassicsignsofinfection

可有或無臨床典型的感染體征Criticalcolonisation/Localinfection嚴(yán)重定植/局部感染2023/3/14當(dāng)前29頁，總共67頁。Criticalcolonisation嚴(yán)重定植Clinicalsignsandsymptomscanbeidentified,including臨床表現(xiàn)和體征包括：Delayedhealing傷口延期愈合Odour異味Increasedexudate滲出增多Absent/abnormal/discolouredgranulationtissue

缺失/異常/無色的肉芽組織Increasedpainatwoundsite傷口局部疼痛增加Criticalcolonisationcandelaywoundhealingandleadtowoundinfection嚴(yán)重定植會造成傷口延遲愈合，并導(dǎo)致傷口感染2023/3/14當(dāng)前30頁，總共67頁。InfectedClassicsignsinthepresenceofreplicatingmicroorganismswithinawoundwithasubsequenthostresponsethatleadstoadelayinhealing

傷口內(nèi)存在著復(fù)制的細(xì)菌，對宿主造成反應(yīng)，引起傷口延遲愈合Infection感染Infection感染2023/3/14當(dāng)前31頁，總共67頁。

Celsus早在2000年前已經(jīng)描述了感染體征紅、腫、熱、痛、功能損傷感染傷口的診斷2023/3/14當(dāng)前32頁，總共67頁。感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部

診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫

紅腫加重 滲出 分泌物增多脂肪團(tuán) 疼痛壞疽 局部溫度高

全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應(yīng)蛋白(CRP)(Cutting&White2004)當(dāng)前33頁，總共67頁。感染傷口的診斷擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)局部

診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 體征膿腫 組織塌陷

滲出 紅腫加重脂肪團(tuán) 分泌物增多壞疽 滲出液顏色改變

肉芽脆弱

腐肉

氣味改變

疼痛

全身診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)熱菌血癥C－反應(yīng)蛋白(CRP)(Cutting&White2004)當(dāng)前34頁，總共67頁。特別注意：

糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白升高）可能是不典型的

！

2023/3/14當(dāng)前35頁，總共67頁。細(xì)菌培養(yǎng)

細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的細(xì)菌培養(yǎng)的時機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)的方法

2023/3/14當(dāng)前36頁，總共67頁。定性培養(yǎng)目的：確認(rèn)何種細(xì)菌感染，以選擇適合的抗生素。通常同時進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。定量培養(yǎng)目的：確定多少細(xì)菌感染(>105)細(xì)菌培養(yǎng)的分類和目的2023/3/14當(dāng)前37頁，總共67頁。細(xì)菌培養(yǎng)的時機(jī)出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等），需要進(jìn)行全身性抗菌治療時；應(yīng)用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時；

注意事項(xiàng)：很少在僅有局部治療時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；沒有常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)!2023/3/14當(dāng)前38頁，總共67頁。細(xì)菌培養(yǎng)的方法棉簽擦拭活檢切片針吸活檢刮除法剝脫法棉球接觸法濾紙洗濯法2023/3/14當(dāng)前39頁，總共67頁。定性培養(yǎng)——擦拭法注意事項(xiàng):使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因?yàn)榧?xì)菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉(zhuǎn)動，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關(guān)系。(Karlsmarketal.2002Abstract)2023/3/14當(dāng)前40頁，總共67頁。感染傷口的處理目標(biāo)將創(chuàng)面/傷口微生物負(fù)荷控制在宿主（患者）控制的范圍內(nèi)（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）為修復(fù)細(xì)胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）2023/3/14當(dāng)前41頁，總共67頁。原則控制感染清創(chuàng)——去除細(xì)菌生物膜管理滲液方法碘伏棉球清洗創(chuàng)面生理鹽水清洗清除壞死組織生理鹽水清洗紗布印干抗菌敷料注意：感染傷口嚴(yán)禁封閉！

感染傷口的處理2023/3/14當(dāng)前42頁，總共67頁。清創(chuàng)物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標(biāo)：徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面。2023/3/14當(dāng)前43頁，總共67頁。外科清創(chuàng)——快速、有效，適合大面積組織壞死但價格昂貴機(jī)械清創(chuàng)（如由濕到干的紗布、沖洗）——沒有選擇性，價格昂貴，效果慢自溶清創(chuàng)——比較快、無痛、有選擇性過濕會浸漬周圍皮膚化學(xué)清創(chuàng)（緩釋碘、高滲鹽、雙氧水等）——預(yù)防感染、殺菌但對正常組織亦損傷生物清創(chuàng)（蛆蟲）——效果快、有選擇性但不容易被接受清創(chuàng)2023/3/14當(dāng)前44頁，總共67頁。保守性利器清創(chuàng)——用器械來清除疏松的壞死組織

優(yōu)點(diǎn)——不會出血和疼痛清創(chuàng)須知：評估傷口，決定是否適合護(hù)士清創(chuàng)無菌操作，需要無菌器械評估失活的組織還是新鮮的組織避開血管化的組織不確定的組織不處理保護(hù)傷口的邊緣保守，仔細(xì)2023/3/14當(dāng)前45頁，總共67頁。成分：羧甲基纖維素鈉（CMC）藻酸鈣鹽純化水自溶清創(chuàng)——清創(chuàng)膠2023/3/14當(dāng)前46頁，總共67頁。通過水合傷口的壞死組織，啟動機(jī)體內(nèi)源性清創(chuàng)過程，徹底、無創(chuàng)地清除壞死組織高內(nèi)聚性保證在更換敷料時能徹底地被去除7天后2023/3/14當(dāng)前47頁，總共67頁。清創(chuàng)膠使用注意少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚上.對于厚而硬的黑痂皮可預(yù)先用刀片在痂皮上劃線,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.盡量外蓋密閉敷料,如康惠爾潰瘍貼或滲液吸收貼,加快自溶性清創(chuàng).用于腔洞時,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接觸到傷口基底.小而深的腔洞可預(yù)先將GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干亦可涂抹少量,幫助傷口愈合.可以減輕局部疼痛.不能用在嚴(yán)重滲液的傷口.2023/3/14當(dāng)前48頁，總共67頁。滲液吸收貼腔洞傷口時可配合使用清創(chuàng)膠,藻酸鹽敷料和潰瘍糊。用在靜脈潰瘍的傷口,選擇無粘貼性,最好外加彈力繃帶。覆蓋傷口一定要比超出傷口邊緣2-3cm。更換:當(dāng)傷口滲液接近傷口邊緣2cm時即需要更換。在傷口愈合后期(成熟期)要及時更換透明貼。2023/3/14當(dāng)前49頁，總共67頁。滲液吸收貼可以用于大部分性質(zhì)的傷口,除有黑痂及干性的傷口使用清創(chuàng)膠后,換藥時一定要結(jié)合進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng),加快清創(chuàng)過程案例2023/3/14當(dāng)前50頁，總共67頁。局部治療局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑抑菌、抗菌敷料2023/3/14當(dāng)前51頁，總共67頁。傷口局部使用抗生素？不推薦使用耐藥性的產(chǎn)生磺胺嘧啶銀只能短時間內(nèi)使用慶大霉素：慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為1－2周。2023/3/14當(dāng)前52頁，總共67頁。傷口局部使用消毒劑次氯酸鹽溶液（已被證實(shí)有多種不良反應(yīng)）

氯已定（不良反應(yīng)較少）

雙氧水含碘溶液……2023/3/14當(dāng)前53頁，總共67頁。局部治療——敷料非含藥敷料：交互型敷料：藻酸鹽、水膠體、水凝膠敷料非交互型敷料：泡沫敷料

含藥敷料抑菌：高滲鹽敷料磺胺嘧啶銀敷料、殺菌：銀離子敷料、含碘敷料2023/3/14當(dāng)前54頁，總共67頁。傷口局部使用殺菌敷料——含銀敷料銀是一種殺菌劑，能有效對抗細(xì)菌、霉菌和病毒。敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。能夠提供濕性愈合環(huán)境；保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；釋放銀離子殺菌,控制感染；促進(jìn)肉芽組織生長；溶解壞死組織；吸收滲液。2023/3/14當(dāng)前55頁，總共67頁。銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，------細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)------細(xì)菌缺乏營養(yǎng)與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂------阻止克隆形成銀離子敷料作用機(jī)理2023/3/14當(dāng)前56頁，總共67頁。銀離子敷料康惠爾銀愛康膚-銀愛銀康優(yōu)拓SSD美皮康銀2023/3/14當(dāng)前57頁，總共67頁