創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷制

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷制第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

traumaandwarwound一定義(definition):機(jī)械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma).二創(chuàng)傷的重要性:

引用著名外科學(xué)家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí).創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷的分類(classification)

一.按致傷原因:

1.擦傷

2.撕裂傷

3.刺傷

4.切割傷

5.挫傷

6.火器傷

7.沖擊傷等.

二.按受傷部位、組織器官區(qū)分:

腦;胸;腹;肢;體;傷;等.

三.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:1.閉和性創(chuàng)傷(closedinjury)2.開(kāi)放性創(chuàng)傷(openinjury)

四.按傷情輕重區(qū)分:

重傷,輕傷.?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜?biāo)評(píng)分.第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)創(chuàng)傷的病理生理一.炎癥與免疫反應(yīng)

1.創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng).a.時(shí)間:傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)

b.病理變化:血液由于創(chuàng)傷→人體細(xì)胞受損，組織裂隙內(nèi)有血凝塊2-3h周?chē)M織就會(huì)發(fā)生炎癥

.

脫落細(xì)胞小血管收縮→擴(kuò)張通透性增加→血漿,血細(xì)胞滲出.

c.臨床表現(xiàn):局部紅腫熱痛炎癥的反應(yīng)：是由于損傷組織產(chǎn)物有關(guān)的介質(zhì)：緩激肽；補(bǔ)體碎片激起（C3a’C5a）組織胺白介素（IL）細(xì)菌的毒素細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。

d.創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用:

醫(yī)學(xué)全在線

第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的作用:積極作用:吞噬細(xì)菌,局部清除,組織間隙支架,提供營(yíng)養(yǎng).損傷作用:大量滲出血容量下降組織壓血循環(huán)受阻組織碎片如血損傷其他器官.第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.免疫反應(yīng)(Responsetoimmunization):a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primedstate)b.免疫反應(yīng)亢進(jìn):再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級(jí)聯(lián)反應(yīng)→SIRS

c.免疫麻痹(CARS):抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì),對(duì)外來(lái)刺激反應(yīng)下降→易感染.第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日二.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(neuroendocrine):1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng):應(yīng)激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.下丘腦-垂體系統(tǒng):包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸.

第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日(1)丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng):傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于:a使血糖升高b脂肪分解產(chǎn)生能量c減輕炎癥損害第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)(Hypothalam-Pituitaryposteriorlobe):創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加維持循環(huán)血量第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.腎素-醛固酮系統(tǒng)腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)

血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用)醫(yī)學(xué)全在線第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

4.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化

a.傷后早期出現(xiàn)高血糖,創(chuàng)傷性糖尿病

b.脂肪是傷后最主要的能源.c.嚴(yán)重創(chuàng)傷后,蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng),負(fù)氮平衡.

三.主要臟器的功能變化.第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日1.心血管創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少,兒茶酚胺增多,減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注.2.肺

第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

肺挫傷和胸部嚴(yán)重?fù)p傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI).3.腎

a失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留.b傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)物可損傷腎小管,導(dǎo)致急性腎衰(acuterenalfailure).4.肝第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

嚴(yán)重創(chuàng)傷肝血流量減少,轉(zhuǎn)氨酶升高.5.胃腸大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(stressulcer).6.腦腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫.第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)創(chuàng)傷的組織修復(fù)(Tissuerepair)

一.組織修復(fù)的基本過(guò)程:大致經(jīng)歷三個(gè)階段a炎癥反應(yīng)

b組織增生和肉牙形成

c傷口收縮瘢痕形成.1.炎癥反應(yīng):⑴時(shí)間:傷后立即開(kāi)始,通常持續(xù)3-5天.⑵主要改變:血液凝固,炎細(xì)胞滲出.⑶意義:清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ).第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.組織增生和肉芽形成(granulation)⑴時(shí)間:傷后24-48小時(shí)⑵主要變化:一部分基底細(xì)胞向缺損區(qū)移行,成纖維細(xì)胞增生,血管形成(毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng))⑶意義:填補(bǔ)修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織.第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.傷口收縮和瘢痕形成⑴時(shí)間:傷后3-5天⑵主要變化:a起初,收縮時(shí)類似于錢(qián)包口收攏稱“錢(qián)包收攏”效應(yīng)(pursestringeffect)b最后傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮,“牽拉”效應(yīng)(pulleffect)⑶結(jié)局:轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織.第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

二.細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用.㈠細(xì)胞

1.中性粒細(xì)胞(neutrophil)⑴中性粒細(xì)胞最早到達(dá)損傷部位,起清除作用.⑵清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ).⑶傷后2-3天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細(xì)胞構(gòu)成的分界帶分離壞死組織

醫(yī)學(xué)全在線第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.巨噬細(xì)胞(histocyte)⑴單核細(xì)胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞.⑵起到清除“廢墟”的作用⑶通過(guò)釋放各種生物活性物質(zhì)對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行調(diào)控.⑷促進(jìn)血管生成.第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.血小板(bloodplatelet)⑴止血、凝血作用⑵活化的血小板可發(fā)動(dòng)和驅(qū)動(dòng)整個(gè)愈合過(guò)程.4.淋巴細(xì)胞(Lymphocyte)

在巨噬細(xì)胞的協(xié)助下,淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphokines)促進(jìn)細(xì)胞分裂和血管生長(zhǎng).5.肥大細(xì)胞(Mastcell)⑴傷口處的肥大細(xì)胞傷后24小時(shí)減少,3-5天增多,第8天第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日⑵第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日㈡生長(zhǎng)因子(growthfactor)1.β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforminggrowthfactorβTGF----β)2.胰島細(xì)胞生長(zhǎng)因子(insulin-likegrowthfactor,IGF)由兩種相關(guān)多肽組成，即IGF-I和IGF-II3.成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FIBROBLASTGROWTHFACTORS,FGFs）4.血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）5.表皮生長(zhǎng)因子(EpidermalGrowthFactor,FGF)6.其他細(xì)胞因子：此外來(lái)源于造血細(xì)胞系細(xì)胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒細(xì)胞集落刺激因子和白細(xì)胞集落刺激因子。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日⒈炎癥反應(yīng)期(Inflammatoryreaction):⑴血小板釋放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β炎癥的趨化劑⑵巨噬細(xì)胞分泌TGF-β、TGF-α、bFGF、和MDGF、HB-EGF.2.組織增生和肉芽形成期⑴成纖維細(xì)胞分泌IGF-1、bFGF、TGF-β、PDGF、KGF⑵角化細(xì)胞合成TGF-β、TGF-α、KAF第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.傷口收縮與瘢痕形成期

TGF-β、PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕過(guò)程中具有重要作用.㈢纖維連接蛋白(fibronectin)

纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,分為血漿纖維連接蛋白(存在于血液,淋巴液,腦脊液中)和組織纖維連接蛋白(廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)).多種上皮、軟骨、施萬(wàn)、神經(jīng)細(xì)胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白.醫(yī)學(xué)全在線第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

⑴血漿纖維粘連蛋白參與凝血過(guò)程.⑵對(duì)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞有化學(xué)趨化作用⑶使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)⑷促使上皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng).第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

三.成纖維細(xì)胞(fibroblast)增生與膠原(collagen)合成⒈成纖維細(xì)胞的來(lái)源:a.鄰近組織中分化的間質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在生長(zhǎng)因子和化學(xué)趨化物作用下分化,遷移而來(lái).b.生長(zhǎng)因子刺激成纖維細(xì)胞有絲分裂而增生.2.成纖維細(xì)胞的增生與調(diào)控

a.生長(zhǎng)因子調(diào)控細(xì)胞分裂增殖與G0-G1

期有關(guān).b.IGF、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用下可是S-G2期細(xì)胞進(jìn)入M期.第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.膠原的合成與調(diào)控

a.膠原在傷口愈合中合成過(guò)程細(xì)胞內(nèi)合成細(xì)胞外沉淀再次吸收第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日b.膠原的調(diào)控⑴高乳酸環(huán)境⑵生長(zhǎng)因子的作用四.傷口愈合類型分為:一期愈合和二期愈合

1.一期愈合(healingbyfirstintention).a創(chuàng)口小,不感染,組織破壞少

b經(jīng)縫合,創(chuàng)緣對(duì)合,炎癥反應(yīng)輕

c表皮再生,少量肉芽組織

d瘢痕少第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.二期愈合(healingbysecondintention)a傷口大,壞死組織多,伴有感染.b傷口收縮,炎癥反應(yīng)重.c肉芽組織填平傷口,然后表皮再生

d愈合后形成瘢痕大.第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷Woundeddiagnosisandcheck一.創(chuàng)傷檢查的原則:1.首先要注意病人的生命體征.2.其次檢查受傷部位.3.對(duì)嚴(yán)重的病情需邊檢查邊治療.4.病人不能搬動(dòng)時(shí),需憑經(jīng)驗(yàn)初步判斷,然后再仔細(xì)檢查第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日全身檢查(generalphysicalcheckup)⑴觀察生命體征(Vitalsigns)a呼吸:呼吸頻率是否>25次/分或<15次/分,呼吸困難,發(fā)紺

b心血管:脈率是否>100次/分微弱,觸不清,收縮壓是否<90mmHgc神經(jīng)精神狀態(tài):

第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日⑵創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS計(jì)算時(shí)只將全身6個(gè)分區(qū)中損傷較嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和.目前認(rèn)為ISS≥16列為重傷,ISS≥20死亡率明顯增高,ISS>50存活者少,ISS為75是難以救治.第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日二.閉合性創(chuàng)傷檢查(closewoundcheck)1.實(shí)驗(yàn)穿刺

a腹穿(abdominalcavitypuncture)b胸腔穿刺(thoraciccavitypuncture)2.影像檢查:CTMRIX-LION3.導(dǎo)管術(shù)

4.探察手術(shù)第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日三.傷口檢查(woundcheck)

開(kāi)放性傷口,如有進(jìn)行性出血、開(kāi)放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時(shí)再仔細(xì)檢查.檢查要點(diǎn)如下:1.傷口大小,深度,形狀

2.傷口污染情況

3.傷口性狀.4.傷口內(nèi)異物存留.第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四節(jié)創(chuàng)傷的治療五、創(chuàng)傷的治療

一急救

⑴搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。⑵現(xiàn)場(chǎng)有多個(gè)傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因?yàn)樗膫榭赡苌鯙閲?yán)重。⑶防止搶救中再次損傷，例如移動(dòng)傷員時(shí)制動(dòng)不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。⑷防止醫(yī)源性損害，例如輸液過(guò)快過(guò)多引起肺水腫，輸不相容的血液引起溶血等。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷的治療二.局部治療(Localtherapeutics)1.一期縫合:清潔傷口無(wú)菌條件下縫合,污染傷口,如無(wú)明顯感染,清潔后可一期縫合.2.二期縫合:對(duì)于已感染傷口,或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流,二期縫和.醫(yī)學(xué)全在線第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日清創(chuàng)術(shù)(debridement)㈠基本要求(foundationDemand)1.應(yīng)擴(kuò)大傷口,切開(kāi)深肌膜,徹底止血,切除失活組織,取出異物.2.傷口盡早清創(chuàng),最好6小時(shí),最遲72小時(shí).3.休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng).4.根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)

5.如發(fā)現(xiàn)壞死組織,引流不暢,應(yīng)再次清創(chuàng).第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日㈡方法和步驟

1.清洗傷口周?chē)?保護(hù)創(chuàng)口.2.清創(chuàng)的切口要選擇合適,不影響以后的功能.3.由淺如深地逐層清除失活組織.4.清除血塊、組織碎片和異物.5.骨折時(shí)應(yīng)去除污染的碎骨片,較大的骨片應(yīng)保留固定,防骨缺損.6.妥善止血

7.神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合,清除表面污物,定位縫合.第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

8.清除完畢,用過(guò)氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗.9.除顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔外一般不做一期縫合.10.四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷,清創(chuàng)后要固定止動(dòng),禁用石膏管形.11.盲管引流不暢時(shí)作低位引流.12.早期清創(chuàng)后,必須盡早封閉傷口.第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日三.全身治療(Totalbodytreatment)1.抗感染(infectiontreatment)

預(yù)防性抗菌素的使用原則:

a.污染較重、失活組織較多的開(kāi)放性損傷,尤其是火器傷.b.頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷

c.組織缺氧時(shí)間較長(zhǎng)

d.機(jī)體抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.體液調(diào)整⑴脫水(desiccation):出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等,經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正.血漿丟失太多要補(bǔ)充一些膠體.⑵血清鉀異常:a傷后早期血鉀增高.b蛋白合成階段,鉀需要量增加及時(shí)補(bǔ)充.c一般傷后3-4天不補(bǔ)鉀,以后酌情補(bǔ)充.第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日⑶血清鈣降低⑷酸堿失衡(acid-basedisturbance):a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代謝加速

b堿中毒(Alkalosis):過(guò)度換氣、嘔吐和胃腸減壓等

3.營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionalsupport)第四十九頁(yè)，共五十