膀胱癌的放射治療-2

放射治療在膀胱癌

治療中的地位武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心李祥攀

Wu,Xetal.,BJUInt2008主要的危險(xiǎn)因素

吸煙和肺癌相關(guān)性已確立肺癌滯后時(shí)間膀胱癌20年30年中國人口分布變化上海的膀胱癌變化Yangetal.,PLoSOne,2013膀胱癌:同一疾病兩種結(jié)局90%為尿路移行上皮癌侵犯肌層的膀胱癌(MIBC):高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向未侵犯肌層的膀胱癌（NMIBC）:局切和灌注膀胱癌：同一疾病兩種結(jié)局MIBC膀胱癌NMIBC25%75%(40%進(jìn)展)金標(biāo)準(zhǔn)MIBC:根治性手術(shù)

根治性手術(shù)的概念WilliamStewartHalsted(1852-1922)“Radical”d.f.latinradicalis,havingroots“極端”–一層意思Changefromtheroots=extremistOrganpreservation:oncea“radical”idea“根治”–另外一層意思器官保留:不再“極端”

乳腺癌

肛管癌

喉癌肢端肉瘤根治性膀胱切除切除膀胱和盆腔淋巴結(jié)加：

男性:前列腺精囊腺近端輸精管近端尿道女性:子宮輸卵管卵巢陰道前壁筋膜近端尿道肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的兩個(gè)錯(cuò)誤概念1)盆腔復(fù)發(fā)率低2)晚期并發(fā)癥少見局部失敗原因分層442MIBCpatientsBaumannetal.,IJROBP2013局部失敗原因分層ValidationStudy–SWOG8710Christodouleausetal.,Cancer2014根治性膀胱切除的并發(fā)癥1142RCsatMSKCC1995-2005前瞻性觀察64% Morethan1grade>2complication13% Grade3-526% 再入院2.7% 90天死亡率

EurUrol55:177,2009

尿路改道非持續(xù)改道:回腸膀胱術(shù)持續(xù)改道:尿囊原位膀胱–“Neobladder”無腎功能下降生存尿路分流后10年近70%嚴(yán)重腎功能降低Eisenbergetal.,Urology2013不同分流類型腎功能失敗時(shí)間5年時(shí)近16%患者出現(xiàn)腎功衰或腎損害

Gilbertetal.,Urology2013全膀胱切除后生活質(zhì)量分析USC1999Skinneretal患者對(duì)以下情況是否滿意持續(xù)導(dǎo)尿incontinentconduits

持續(xù)尿袋c(diǎn)ontinentpouches

原位膀胱neo-bladders全膀胱切除后生活質(zhì)量分析Skinneretal.,1999評(píng)價(jià)滿意度、自我認(rèn)同、引流、日常活動(dòng):Ilealconduit=pouchtoskin=neobladder全膀胱切除后生活質(zhì)量分析Skinneretal199962%>1分流問題30%造口皮膚刺激57%集尿裝置問題(回腸膀胱術(shù))28%插管困難

(尿囊)65%夜間漏(neobladder)替代根治性全膀胱切除單TURBT單化療放射治療三聯(lián)治療XXOKYES三聯(lián)療法最大限度安全TURBT放射治療同步化療CCRTvs

RT高劑量大范圍療效可能更好NEnglJMed2012;366:1477-88.毒性：早期同步放化療3月內(nèi)：血液學(xué)：9%疲乏：13%膀胱刺激：6%腹瀉：21%輔助化療：

血液：31%

腎毒性：5%

惡心：9%便秘：4%HeneyNMetal.(2009)NatRevClinOncoldoi.2009.21毒性：晚期膀胱功能差：6%直腸出血或刺激：2-5%陽痿：20-50%陰道干燥：少見提前絕經(jīng)：常見小腸損傷：少見神經(jīng)病變：常見HeneyNMetal.(2009)NatRevClinOncoldoi.2009.21放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念生存差N=348

分期T2-T4a1986-2002

中位年齡66.3ys(range27.3–88.6)

存活者中位隨訪7.7ysMGH長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)1986-2002Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)1986-2002

BackgroundCharacteristics(n=348)ClinicalStage T2 54% T3 38% T4a 8%VisiblycompleteTURBT Yes 65% No 33%Hydronephrosis Yes 17% No 83%Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)1986-200264%59%80%ofthosealiveat5yearsstillhavenativebladder57%Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)1986-200274%53%67%49%63%49%T2T3-4Efstathiouetal.,EurUrol2012

All TURBT TURBT

patients

complete

notcomplete

Number

343 227 116CRrate

72% 79% 57% <0.001%cystectomy

29% 22% 42%

<0.001

MGH長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)1986-2002

ThevalueofcompleteTURBTEfstathiouetal.,EurUrol2012選擇是關(guān)鍵T2orT3早

<6cm無腫瘤相關(guān)的腎盂積水

TURBT腫瘤全切非廣泛carcinomainsitu移行細(xì)胞癌具有以下特點(diǎn)的腫瘤具有較高生存率:三聯(lián)治療保留膀胱和根治性膀胱切除相比療效如何？MIBC結(jié)果匯總–(cT2-4a)Group Treatment number 5yrsurvivalSWOG Cystectomy+ 317 47% NCT Italian Cystectomy+ 206 54% NCTRTOG TURBT,XRT 468 57% Cisplatin+NCT MGHTURBT,ChemoRT 348 52%

+NCTorAdj.CTBC2001 TURBT,XRT+ 182 48% 5-FU/MMC接受放化療比接受膀胱切除的患者臨床特點(diǎn)好放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念

美國根治性膀胱切除:

16,953patients1998-2004Grayetal.,IJROBP2014ClinicalStageTherapyReceivedT-StageDiscrepancyGrayetal.,IJROBP2014Clinicalvs.PathologicStageGrayetal.,IJROBP2014SurvivalbyStage

5-yearSurvivalC-stageP-stageStage067.2%70.8%StageI62.9%75.8%StageII50.4%63.7%StageIII36.9%41.5%StageIV27.2%

24.7%Grayetal.,IJROBP2014放化療后保存的膀胱功能差放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念Qualityoflifeafterchemo-radiation

221患者

Medianf/u6.3years

尿動(dòng)力學(xué)研究,QOL問卷78%膀胱順應(yīng)性好，容量和動(dòng)力正常

85%不伴有尿急和尿頻50%勃起功能正常Zietmanetal.,JUrol2003MGH生活質(zhì)量研究QoLduetourinarysymptomsafterTURBTandchemoRT

如果目前的排尿狀況伴隨終身，你的感覺如何？

delightedpleasedmostlysatisfiedmixed–aboutequallysatisfiedanddissatis-fiedmostlydissatisfiedunhappyterrible18.5%51.7%17.2%9.1%0.8%2%0.7%放化療后接受膀胱切除毒性大放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念<90daymorbidityon5pointClavienscale放療后挽救性手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

Eswaraetal.,JUrol2011ToxicityMGHMSKCCgradeSalvagecystPrimarycyst145%26%238%62%314%11%42%0%52%2%膀胱癌放療不敏感放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念Choudhuryetal.,CancerRes2010;Laurbergetal.,BJUi2012未來的放化療膀胱癌治療困難花費(fèi)高放化療在膀胱癌治療中的幾個(gè)錯(cuò)誤觀念3weeks3weeks3weeksMGHbladdercancertreatmentschemaXRT(40Gy)+ConcomitantChemotherapyTURBTConsolidationChemo-radiation(64Gy)RadicalcystectomyCRNon-CRCystoscopicresponseevaluationFrequentcystoscopySmallPelvicFieldsby3-DFieldsizedesignedtoconservesmallbowelforurinarydiversionsshouldtheybeneededIncorporateallTURBTandradiographicinfoSimulateandtreatwithemptybladderTumorboostfieldsby3DInductionDose:SmallPelvis:20.8Gy,1.6Gy/fxQAMWholebladder:7.5Gy,1.5Gy/fxQPMBladdertumor:12Gy,1.5Gy/fxQPMTotalInductionDose:40.3GyConsolidationDose(ifCR):SmallPelvis:24Gy,1.5Gy/fxBIDTotal:64.3Gy膀胱癌放療準(zhǔn)備仰臥位排空膀胱—序貫加量充盈膀胱（2次模擬）IMRT時(shí)半充盈膀胱，建議CBCTQD建議旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)N.Y.Lee,J.J.Lu(eds.),TargetVolumeDelineationandFieldSetup3D-CRT時(shí)靶區(qū)建議靶區(qū)邊界小盆腔野（CTV145Gy）AP/PA上下:-L5-S1-閉孔下左右：超出骨盆外1.5-2cm側(cè)野前界：膀胱前2.5cm避開皮膚后界：膀胱后2.5cm全膀胱野（CTV254Gy）