胃癌放射治療2015

胃癌術(shù)后放療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫武漢大學(xué)中南醫(yī)院放化療科鐘亞華胃癌治療現(xiàn)狀ⅠⅡⅣⅢ腫瘤分期

Ⅰ20％；Ⅱ19％Ⅲ34％；Ⅳ27％胃癌總體5年生存率23％局限在胃壁內(nèi)5年生存率55％區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率20％手術(shù)放療化療靶向治療胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)規(guī)律23%僅局部復(fù)發(fā)，7%僅淋巴結(jié)復(fù)發(fā)INT0116肯定了胃癌D0-1根治術(shù)后放化療的價(jià)值韓國(guó)回顧性分析胃癌D2根治術(shù)后放化療可提高生存期ARTIST胃癌D2根治術(shù)后放療提高了N+局控率胃癌術(shù)后放療依據(jù)NCCN指南推薦T3-4/N+胃癌術(shù)后化放療胃癌術(shù)后放射治療靶區(qū)選擇TN分期殘胃瘤床淋巴結(jié)T1-2(notinti

subserosa)N0NNNT2N0(inti

subserosa)variableYNT3N0variableYNT4N0variableYvariableT1-2N+YNYT3-4N+YYYT、N分期決定放射治療靶區(qū)淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫存在的問題沒有明確每一組淋巴結(jié)放療指征沒有規(guī)范每一組淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫邊界淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫存在的問題胃的淋巴引流與部位相關(guān)，而目前胃的分區(qū)以手術(shù)為基礎(chǔ)，與胃的淋巴引流規(guī)律不完全一致上1/3中1/3下1/3淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫存在的問題胃供血血管纖細(xì)、走行復(fù)雜分支較多，影像學(xué)識(shí)別困難，且沒有很好的肌肉或骨性標(biāo)記，難以界定每一淋巴結(jié)邊界

134678925我們的工作在影像、解剖基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床研究按照淋巴引流規(guī)律重新定義胃的分區(qū)制定每一淋巴結(jié)區(qū)照射指征制定每一淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫規(guī)范我們的靶區(qū)勾畫原則淋巴結(jié)放療指征制定原則：根據(jù)病變部位確定照射淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射下一站靶區(qū)勾畫規(guī)范制定原則以血管為參照物勾畫相應(yīng)的淋巴結(jié)區(qū)胃的解剖——胃的血供腹腔干（NO.9）胃左動(dòng)脈（NO.7）肝總動(dòng)脈（NO.8）脾動(dòng)脈（NO.11）胃右動(dòng)脈（NO.3b,

5）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈

（NO.6,4d）胃網(wǎng)膜左動(dòng)（NO.4Sb）胃短動(dòng)脈（NO.4Sa）胃左動(dòng)脈（NO.1,2,3a）腹主動(dòng)脈旁（NO.16）建議放射治療胃的分區(qū)胃左動(dòng)脈供血區(qū)胃右動(dòng)脈供血區(qū)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈供血區(qū)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血區(qū)

胃短動(dòng)脈供血區(qū)No.1-6胃周淋巴結(jié)解剖：分布在胃的周圍。胃漿膜下和粘膜下的淋巴管網(wǎng)有廣泛的交通支，一旦某組胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很容易轉(zhuǎn)移到其他組胃周淋巴結(jié)

放療指征：N+No.1-6胃周淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫：殘胃外放0.5-1.0cmNO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)與胃左動(dòng)脈伴行，在肝胃之間向左上前方行走至賁門，提供胃小彎側(cè)大部和下段食道血供

放療指征：病變位于小彎側(cè)上部或累及下段食道或第1、3a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需照射胃左淋巴結(jié)3a17No.7胃左淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫：勾畫肝胃之間的間隙上界：胃賁門下緣

下界：腹腔干上緣前界：胃小彎側(cè)前緣

后界：腹主動(dòng)脈前緣右界：肝左側(cè)緣

左界：胃右側(cè)緣No.8肝總淋巴結(jié)解剖：沿肝總動(dòng)脈分布肝總動(dòng)脈從腹腔干發(fā)出，向右前方行走，分出胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈胃右動(dòng)脈提供胃小彎側(cè)下部、幽門及十二指腸的血供胃十二指腸動(dòng)脈的分支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈提供胃大彎側(cè)下半部分血供3b564d8No.8肝總淋巴結(jié)放療指征：

胃小彎側(cè)近幽門和胃大彎側(cè)下半部分病變，或第3b、5、6、4d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需要照射肝總淋巴結(jié)3b564d8No.8肝總淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫：從腹腔干分出肝總動(dòng)脈起點(diǎn)到肝總動(dòng)脈分出胃十二指腸動(dòng)脈，勾畫肝總動(dòng)脈，然后外放1cm8No.8肝總淋巴結(jié)CTV=肝總動(dòng)脈外放1cmNo.9腹腔干淋巴結(jié)解剖：腹腔干先后發(fā)出胃左、肝總和脾動(dòng)脈供及胃的全部血液放療指征：N+需要照射腹腔干淋巴結(jié)79811No.9腹腔干淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫：起于腹主動(dòng)脈前緣，止于脾動(dòng)脈起始部，勾畫腹腔干后周圍外放1cmNo.10脾門解剖：脾動(dòng)脈在其末端近脾門處發(fā)出的胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分別提供胃底和胃大彎側(cè)上半部分血供4Sa4Sb10No.10脾門放療指征：胃底和胃大彎側(cè)上半部病變或第4sa、4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需要照射該組淋巴結(jié)4Sa4Sb10No.10脾門靶區(qū)勾畫：勾畫脾門區(qū)血管，外放0.5~1cmNo.11脾動(dòng)脈淋巴結(jié)解剖：沿脾動(dòng)脈分布，以脾動(dòng)脈起點(diǎn)到胰尾末梢中點(diǎn)為界分為近側(cè)組（11p）和遠(yuǎn)側(cè)組（11d）No.11脾動(dòng)脈淋巴結(jié)11d組接受胃底和胃大彎側(cè)上部淋巴引流11p除了接收11d淋巴引流外還直接接受第6組淋巴引流，在胃下部癌屬第二站,因此胃下部癌No.6組淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)需要考慮照射11p組

No.11脾動(dòng)脈靶區(qū)勾畫：勾畫脾動(dòng)脈，外放0.5~1cmNo.6陽性僅照射11p組時(shí)左界是脾動(dòng)脈起點(diǎn)到胰尾末梢的中點(diǎn)。No.12-肝十二指腸韌帶肝動(dòng)脈(No.

12a)——胃門靜脈(No.

12p)——胃、膽道和胰腺膽管(No.

12b)——膽道、胰腺No.12a肝十二指腸韌帶肝動(dòng)脈是肝總動(dòng)脈（N0.8）向肝門區(qū)的延伸胃小彎側(cè)近幽門和胃大彎側(cè)下半部分病變，或第3b、5、6、4d、8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3b564d812aNo.12a

肝十二指腸韌帶靶區(qū)勾畫：從肝固有動(dòng)脈末端（肝左、右動(dòng)脈）到肝總動(dòng)脈，外擴(kuò)0.5~1cmNo.12p

肝十二指腸韌帶3b153a放療指征：胃小彎側(cè)病變或1、3、5組淋巴轉(zhuǎn)移解剖：門靜脈直接接受胃左、胃右靜脈引流No.12p肝十二指腸韌帶靶區(qū)勾畫：門靜脈分出肝右靜脈到胰腺右側(cè)緣，外擴(kuò)0.5~1cmNo.13

胰后淋巴結(jié)位于胰頭后方，附于Treitz筋膜臟層下面，分布于胰十二指腸后動(dòng)脈弓旁的淋巴結(jié)。胰后淋巴結(jié)主要接受胰腺后方淋巴引流胃竇部病變、胃粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌容易轉(zhuǎn)移到此靶區(qū)勾畫：上界：胰頭上緣下界：胰頭下緣外界：胰頭外側(cè)緣內(nèi)界：腹主動(dòng)脈右緣前界：胰頭后界：下腔靜脈No.13

胰后淋巴結(jié)No.13胰后淋巴結(jié)No.14腸系膜根部淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈組（14a）和腸系膜上靜脈組（14v）淋巴結(jié)腫瘤侵及胃周圍組織如胰腺、橫結(jié)腸，則可能有14a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第3站）。14v組淋巴結(jié)直接接受幽門下No.6組的淋巴回流，在胃下部癌是第2站No.14p

腸系膜根部淋巴結(jié)勾畫腸系膜上靜脈上界：胰下緣下界：結(jié)腸靜脈分歧部外放0.5-1cmNo.15結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)解剖沿結(jié)腸中動(dòng)脈分布，此組淋巴結(jié)接受橫結(jié)腸淋巴引流No.15結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療指征：胃大彎腫瘤容易侵犯橫結(jié)腸及其系膜，也可以浸潤(rùn)結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支，一旦發(fā)生以上情況時(shí)需要照射該淋巴結(jié)區(qū)靶區(qū)勾畫：結(jié)腸中動(dòng)脈血管較小，CT上很難發(fā)現(xiàn)，定義困難，勾畫時(shí)可以從受累的橫結(jié)腸延伸到腸系膜根部血管區(qū)域

No.16腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以腎靜脈下緣為界分為a區(qū)和b區(qū)，以腹腔干上緣和腸系膜下動(dòng)脈上緣分為a1、a2和b1、b2a2和b1是最常見轉(zhuǎn)移部位a2b1b2a1No.16腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)胃腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在左腎靜脈水平腹主動(dòng)脈的左側(cè)、腹主動(dòng)脈前方和腹主動(dòng)脈下腔靜脈之間的區(qū)域No.16腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)上界：腹腔干上緣下界：L3下緣（腸系膜下動(dòng)脈上緣)。近端胃腹主動(dòng)脈旁