哮喘的診斷嚴重程分級和治療

支氣管哮喘ChinaAsthmaAlliance中國哮喘聯(lián)盟當前1頁，總共65頁。全球哮喘現(xiàn)狀◆目前全球約有3億哮喘患者；◆在發(fā)達國家較常見,同樣也影響著發(fā)展中國家；◆全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘；◆哮喘所致死亡中90%是可以預(yù)防的,死亡主要歸因于對疾病缺乏認識導(dǎo)致治療不及時或長期治療不當；◆大多數(shù)國家哮喘的發(fā)病率都在增高,每10年的增長率約為20%～50%；◆預(yù)計2025年新增哮喘患者將達1～1.5億。

當前2頁，總共65頁。支氣管哮喘定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)或重塑。當前3頁，總共65頁。哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞當前4頁，總共65頁。病因個體因素遺傳傾向過敏氣道高反應(yīng)性性別種族環(huán)境因素

室內(nèi)變應(yīng)原

室外變應(yīng)原

職業(yè)性致敏因子

吸煙

空氣污染

呼吸道感染

寄生蟲感染

社會經(jīng)濟因素

家庭大小

食物和藥物

肥胖當前5頁，總共65頁。細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細胞+過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系當前6頁，總共65頁。粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ當前7頁，總共65頁。哮喘定義的內(nèi)在機制炎癥氣道高反應(yīng)性危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)氣流受限危險因素(造成哮喘發(fā)生)癥狀當前8頁，總共65頁。上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn)氣道平滑肌

當前9頁，總共65頁。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔當前10頁，總共65頁。慢性炎

癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時間短效b2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效b2激動劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過程

Acuteonchronicinflammation當前11頁，總共65頁。哮喘相關(guān)的病理表現(xiàn)程度易變的氣道阻塞支氣管痙攣水腫咳嗽氣道高反應(yīng)氣道炎癥嗜酸性白細胞肥大細胞淋巴細胞嗜中性細胞黏液分泌過度

杯狀細胞化生黏膜下腺體的肥大黏膜清除功能受損平滑肌肥大/增生上皮下基質(zhì)蛋白沉積膠原沉積當前12頁，總共65頁。臨床表現(xiàn)癥狀

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽

可自行或使用支氣管擴張劑緩解

夜間或凌晨發(fā)作或加重是哮喘的特征當前13頁，總共65頁。臨床表現(xiàn)體征雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長重癥哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺非發(fā)作期體檢正常當前14頁，總共65頁。實驗室和其他檢查呼吸功能檢查

痰液檢查動脈血氣分析胸部X線檢查特異性變應(yīng)原的檢測當前15頁，總共65頁。病情嚴重度:分級急性發(fā)作期：分度緩解期：最大呼氣流量―容積曲線常有改變不典型哮喘支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜變異率≥20%當前16頁，總共65頁。支氣管舒張試驗：即吸入支氣管擴張劑后氣道阻塞的可變性，又稱一秒率改善率。一秒率改善率=×100%改善率>12%可判為陽性，支氣管哮喘患者的改善率一般超過20%.最大呼氣流速(PEF)晝夜波動率:與每日清晨及下午（或黃昏）測PEF；連續(xù)測一周后計算：PEF晝夜波動率=×100%≥20%示氣道阻塞有可逆性，對支氣管哮喘有診斷意義。用藥后FEV1.0—用藥前FEV1.0

用藥前FEV1.0日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEF?(日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF)當前17頁，總共65頁。支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)

我國2002版陽性：FEV1改善率≥15%

且絕對值>200ml

我國2007版陽性：FEV1改善率≥12%

且絕對值≥200ml

臨床意義：輔助診斷結(jié)果判斷當前18頁，總共65頁。激發(fā)試驗支氣管支氣管激發(fā)試驗：吸入組胺或乙酰甲膽堿等支氣管收縮劑使支氣管平滑肌收縮，通過肺功能檢查判定由此所致支氣管收縮程度，用以判定氣道的反應(yīng)性。判斷主要以使FEV1.0降低20%時所需的藥物累積量(PD20FEV1.0)

組胺PD20FEV1.0<7.8μmol

氣道反應(yīng)性增高乙酰甲膽堿PD20FEV1.0<12.8μmol支氣管激發(fā)試驗有助于非典型和隱性哮喘的診斷。當前19頁，總共65頁。診斷標準分期嚴重程度分級診斷當前20頁，總共65頁。肺功能檢查FEV1FVCPEFR激發(fā)試驗血氣分析哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:

發(fā)現(xiàn)過敏原當前21頁，總共65頁。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標準中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138當前22頁，總共65頁。如何選擇肺功能檢查項目激發(fā)試驗－通氣功能正常舒張試驗－通氣功能下降PEF日變異率－以上二者均陰性當前23頁，總共65頁。分期和嚴重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘

分期

急性發(fā)作期（重度）嚴重程度分級當前24頁，總共65頁。急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)《中國支氣管哮喘防治指南》分期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138當前25頁，總共65頁。哮喘急性發(fā)作：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人?。支氣管哮喘防治指?中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138當前26頁，總共65頁。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級當前27頁，總共65頁。慢性持續(xù)期：是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138當前28頁，總共65頁。哮喘控制等級

臨床特征

控制（滿足以下各點）

部分控制（1周出現(xiàn)以下任何一項）

未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，應(yīng)對維持治療方案的合理性中心評價**任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的不可靠。當前29頁，總共65頁。鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難COPD上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤當前30頁，總共65頁。并發(fā)癥急性發(fā)作時并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張長期發(fā)作：肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病當前31頁，總共65頁。治療脫離變應(yīng)原藥物治療緩解哮喘發(fā)作控制或預(yù)防哮喘發(fā)作急性發(fā)作期的治療慢性持續(xù)期的治療免疫療法

當前32頁，總共65頁。

推薦根據(jù)哮喘控制水平進行分級新版GINA推薦根據(jù)哮喘控制水平進行分級：控制，部分控制或未控制。這種新的分級法體現(xiàn)了一種新認識，即哮喘嚴重性不僅牽涉到疾病本身的嚴重程度，而且與對治療的反應(yīng)有關(guān)。這種嚴重性在某個哮喘病人也不是不變的，在數(shù)月或數(shù)年的病程中嚴重程度在不斷變化著當前33頁，總共65頁。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥哮喘的藥物治療當前34頁，總共65頁。β2受體激動劑藥理作用機制

通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌當前35頁，總共65頁。短效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑當前36頁，總共65頁。長效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑當前37頁，總共65頁。高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）注意事項當前38頁，總共65頁。作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

哮喘乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高Poiseuille流體力學定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑抗膽堿能藥物COPD規(guī)范化診斷和治療當前39頁，總共65頁。短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機制起效時間

藥效持續(xù)時間

如何使用

有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑當前40頁，總共65頁。長效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機制藥效持續(xù)時間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次.

M3-R、M1-R拮抗劑當前41頁，總共65頁。茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管當前42頁，總共65頁。茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿

茶堿緩釋片每日不超過1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/d當前43頁，總共65頁。較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加當前44頁，總共65頁。老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度

影響茶堿代謝的因素當前45頁，總共65頁。吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等血藥濃度

影響茶堿代謝的因素當前46頁，總共65頁。吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算COPD規(guī)范化診斷和治療當前47頁，總共65頁。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型當前48頁，總共65頁。?2-受體

激素促進?2-受體合成及表達激素受體激素抗炎作用

?2-激動劑增強激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動劑支氣管擴張作用BarnesNice2001激素與2受體激動劑之間的相互作用當前49頁，總共65頁。與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用使哮喘發(fā)作迅速緩解，防止病情惡化原則：掌握指證，及時應(yīng)用合適劑量，短程用藥適時減量，序貫治療

全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用當前50頁，總共65頁。應(yīng)用指證：中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作，經(jīng)吸入β2激動劑仍無緩解者長期口服GCS病情惡化者全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用當前51頁，總共65頁。

抗炎療效起效、達峰時間不良反應(yīng)藥物半衰期、維持時間價格

糖皮質(zhì)激素的選擇當前52頁，總共65頁。甲潑尼龍（甲強龍/美卓樂）氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素當前53頁，總共65頁。皮質(zhì)激素對肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍1190氟羥強的松龍190倍他米松710地塞米松540人民衛(wèi)生出版社《藥理學》第五版P.289糖皮質(zhì)激素的受體親和力比較當前54頁，總共65頁。糖皮質(zhì)激素的達峰和起效時間比較藥物達峰時間(分)1,3肺部檢測到時間(分)3起效時間(小時)1,2氫化可的松－>6甲強龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.Ann