哮喘的預(yù)防與處理策略詳解演示文稿

哮喘的預(yù)防與處理策略詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共64頁。（優(yōu)選）哮喘的預(yù)防與處理策略當(dāng)前2頁，總共64頁。亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）

27%至少每周一次影響睡眠

22%成人誤工，49%兒童誤學(xué)

33%近1年內(nèi)去急診，15%住院

68%在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀

45%感到哮喘限制了活動

42%以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%AmJRespirCritCareMed2010,165:A489流行病學(xué)當(dāng)前3頁，總共64頁。嚴重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,2010哮喘死亡與疾病嚴重度的關(guān)系當(dāng)前4頁，總共64頁。哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療當(dāng)前5頁，總共64頁。哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細胞和細胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解當(dāng)前6頁，總共64頁。哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑當(dāng)前7頁，總共64頁。哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重當(dāng)前8頁，總共64頁。正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔當(dāng)前9頁，總共64頁。IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應(yīng)細胞Th1/Th2細胞因子失衡當(dāng)前10頁，總共64頁。哮喘發(fā)病機制炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)當(dāng)前11頁，總共64頁。導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物當(dāng)前12頁，總共64頁。導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖當(dāng)前13頁，總共64頁。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔當(dāng)前14頁，總共64頁。氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀當(dāng)前15頁，總共64頁。哮喘病人正常人氣道炎癥當(dāng)前16頁，總共64頁。哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常當(dāng)前17頁，總共64頁。Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌當(dāng)前18頁，總共64頁。上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變當(dāng)前19頁，總共64頁。哮喘的診斷肺功能檢查

診斷哮喘哮喘評價：氣流受阻導(dǎo)致各種癥狀GlobalInitiativeforAsthma當(dāng)前20頁，總共64頁。診斷哮喘-癥狀癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋胸悶咳嗽反復(fù)發(fā)作夜間加重季節(jié)性和家族史當(dāng)前21頁，總共64頁。咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀當(dāng)前22頁，總共64頁。診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）GlobalInitiativeforAsthma當(dāng)前23頁，總共64頁。哮喘評價-肺功能FEV1-%預(yù)計值PEFR-晨間和晚間值當(dāng)前24頁，總共64頁。氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）PEFR與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標準用于診斷職業(yè)性哮喘價格相對便宜GlobalInitiativeforAsthma(2009)當(dāng)前25頁，總共64頁。峰值流速（PEF）圖GlobalInitiativeforAsthma(2010)60040020000123456時間(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)當(dāng)前26頁，總共64頁。哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原當(dāng)前27頁，總共64頁。診斷標準1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML

（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。當(dāng)前28頁，總共64頁。支氣管哮喘診斷流程圖病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長無異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病陽性變異率

正常陰性陽性陰性COPD？當(dāng)前29頁，總共64頁。診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)喘鳴－－呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI--HI聲有以下病史夜間咳嗽反復(fù)喘鳴反復(fù)呼吸困難（過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息當(dāng)前30頁，總共64頁。診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學(xué)氣體當(dāng)前31頁，總共64頁。診斷依據(jù)呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）當(dāng)前32頁，總共64頁。根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTSguidelinesstep未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效2-激動劑>2次表示病情未得到控制)當(dāng)前33頁，總共64頁。哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預(yù)計值變異率>30%60-80%預(yù)計值變異率>30%80%預(yù)計值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預(yù)計值變異率<20%當(dāng)前34頁，總共64頁。重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級別哮喘病情嚴重程度分級診斷標準當(dāng)前35頁，總共64頁。哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況當(dāng)前36頁，總共64頁。臨床哮喘嚴重度分級的注意事項白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要當(dāng)前37頁，總共64頁。哮喘治療的熱點治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療新概念

--聯(lián)合治療

--單一吸納器療法當(dāng)前38頁，總共64頁。GINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)當(dāng)前39頁，總共64頁。完全控制哮喘加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物傳統(tǒng)認為：吸入低劑量激素+SABAGINA2010當(dāng)前40頁，總共64頁。達到哮喘控制的時間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效2激動劑當(dāng)前41頁，總共64頁。哮喘治療原則長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，避免觸發(fā)因素當(dāng)前42頁，總共64頁。哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)當(dāng)前43頁，總共64頁。哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮?250或

1噴qd輔舒酮125必可酮?250或

1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮?125必可酮?250＋或

1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA2002當(dāng)前44頁，總共64頁。一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴重持續(xù)

適級開始治療哮喘控制至少

3個月降級治療

哮喘長期治療分級方案GlobalInitiativeforAsthma(2009)當(dāng)前45頁，總共64頁。哮喘治療的熱點

治療哮喘的目標—完全控制哮喘治療的新概念—聯(lián)合治療當(dāng)前46頁，總共64頁。ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎性介質(zhì)釋放炎癥細胞的浸潤/活化血管滲漏增加，粘膜水腫炎性介質(zhì)釋放上皮損傷增生基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細胞增殖哮喘癥狀/病情加重氟替卡松ICS

沙美特羅

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol2010當(dāng)前47頁，總共64頁。b2激動劑增高細胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移b2激動劑b2-受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶AcyclicAMP皮質(zhì)激素與2-激動劑的相互作用當(dāng)前48頁，總共64頁。2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效β2激動劑吸入激素聯(lián)合長效β2激動劑針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對長效β2激動劑的耐受降低。

沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。當(dāng)前49頁，總共64頁。展望ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案當(dāng)前50頁，總共64頁。哮喘管理計劃教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃當(dāng)前51頁，總共64頁。哮喘管理的六個方面教育患者評估和監(jiān)測嚴重程度避免接觸危險因素建立長期醫(yī)療計劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計劃定期隨訪當(dāng)前52頁，總共64頁。長期治療的目標達到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作盡可能維持肺功能接近正常維持正常的活動水平，包括運動防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)防止進展為不可逆的氣流受限避免哮喘死亡當(dāng)前53頁，總共64頁。哮喘控制標準最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)按需使用2受體激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng)PEF：峰值呼氣流速當(dāng)前54頁，總共64頁。哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制導(dǎo)致哮喘發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷不足和治療不當(dāng)對所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀當(dāng)前55頁，總共64頁。教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴關(guān)系，并不斷強化目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預(yù)計劃等已證實可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵當(dāng)前56頁，總共64頁。教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系不斷教育讓家庭成員參與提供有關(guān)哮喘的