常見癥狀的規(guī)范診療之一胸痛

（優(yōu)選）常見癥狀的規(guī)范診療之一胸痛當前1頁，總共76頁。一項來自北京2009年的“急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例。胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。

概述當前2頁，總共76頁。

概述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain當前3頁，總共76頁。

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經濟的治療方式勢在必行當前4頁，總共76頁。發(fā)生機制肋間神經感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經纖維支配氣管及支氣管的迷走神經纖維膈神經感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學、物理因素刺激因子胸部感覺神經纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動

痛覺當前5頁，總共76頁。可概括為：PQRST-誘發(fā)緩解因素(Provocative-palliativefactors)-性質(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持續(xù)時間(Timing)胸痛特征當前6頁，總共76頁。胸痛加重因素-活動-呼吸-平臥-活動手臂或頸部呼吸時胸痛加劇需考慮：-胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、氣胸肢體活動時加重需考慮：-心包炎有明確誘因如彎腰或臥倒過程中突發(fā)胸痛需考慮：-胃食管反流-痙攣誘發(fā)因素當前7頁，總共76頁。胸痛發(fā)作時狀態(tài)：-活動-靜息-用力-進食-活動手臂-情緒激動-睡眠中誘發(fā)因素當前8頁，總共76頁。休息硝酸甘油進食

制酸劑停止活動上臂服藥制酸劑后緩解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘油可緩解：-心絞痛食管痙攣緩解因素當前9頁，總共76頁。心血管源性

心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛

主動脈夾層心包炎二尖瓣脫垂

主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動脈栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎縱隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟?、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因當前10頁，總共76頁。危及生命的胸痛急性冠脈綜合征(ACS)急性主動脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象ChestPainThatCanKill當前11頁，總共76頁。

無生命威脅的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately

當前12頁，總共76頁。診斷的基本思路

通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用！當前13頁，總共76頁。胸痛診斷思路急性胸痛心源性非心源性心血管系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動脈夾層通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過度通氣膽囊炎

膽結石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤焦慮過度通氣當前14頁，總共76頁。病史缺血性心臟病危險因素家族史吸煙高血壓高脂血癥糖尿病既往發(fā)作病史當前15頁，總共76頁。病史詢問疼痛特點性質，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：

_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒當前16頁，總共76頁。1.患病年齡

（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結核性胸膜炎、心肌炎、風心病等；（2）＞40y：應注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛時間

（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹（2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據與鑒別當前17頁，總共76頁。3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；

高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI（2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、

PCI后→

急性主動脈綜合征，主動脈夾層？（3）Marfan綜合征、梅毒病史→主動脈瘤；（4）

骨科外傷、骨科手術、長期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI→心包炎？當前18頁，總共76頁。4.胸痛部位、性質、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經分布→帶狀皰疹（4）

胸骨后疼痛伴進食或吞咽困難→食管及縱膈病變當前19頁，總共76頁。（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內側→心絞痛；含服NG或休息后無緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側腹股溝轉移→主動脈夾層；

（7）一側胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時胸痛加重→胸膜炎。當前20頁，總共76頁。初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)當前21頁，總共76頁。體格檢查心臟肺皮膚胸壁壓痛當前22頁，總共76頁。初步檢查

應該注意的問題：

雙上肢血壓外周血管搏動，奇脈，頸靜脈主動脈瓣關閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音

Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟

收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE當前23頁，總共76頁。

（1）胸痛患者新出現心臟雜音→急性乳頭肌缺血

（2）長期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌??；

（3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg→主動脈夾層；

（4）出現心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張→

縮窄性心包炎；當前24頁，總共76頁。（6）胸痛伴呼吸困難同時出現異常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一側胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失→

氣胸？（8）胸壁局部壓痛→外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現沿神經走行方向分布的皰疹→帶

狀皰疹(10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽性→膽囊炎當前25頁，總共76頁?；卷椖浚?/p>

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI

2.心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的輔助檢查當前26頁，總共76頁。ChestPain:“LifeThreats”

當前27頁，總共76頁。急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAP當前28頁，總共76頁。當前29頁，總共76頁。STEMI當前30頁，總共76頁。NSTEMI當前31頁，總共76頁。UAP當前32頁，總共76頁。+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強化抗栓檢查TnI或TnT強化抗栓影像學評價（超聲、核素）血流動力學異常YesNo影像學評價其他檢測方法胸痛處理程序與策略當前33頁，總共76頁。迅速診斷至關重要！?。≈鲃用}夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統(tǒng)體征/脈搏缺失

當前34頁，總共76頁。查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。CT增強造影MRATEE

主動脈夾層當前35頁，總共76頁。當前36頁，總共76頁。主動脈夾層當前37頁，總共76頁。磁共振成像當前38頁，總共76頁。夾層動脈瘤分型當前39頁，總共76頁。主動脈夾層治療迅速使血壓得到控制?。ㄏ跗这c、B受體阻滯劑、CCB、吲達帕胺、ACEI）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療當前40頁，總共76頁。

急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。肺栓塞當前41頁，總共76頁。危險因素：

老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞當前42頁，總共76頁。血檢驗：D-dimer升高、血氣分析胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側膈肌升高螺旋CT：可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。肺栓塞當前43頁，總共76頁。肺動脈造影肺栓塞當前44頁，總共76頁。螺旋CT肺栓塞當前45頁，總共76頁。治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動力學不穩(wěn)定者→溶栓，導管碎栓預防復發(fā)：肺栓塞當前46頁，總共76頁。主動脈瓣狹窄或關閉不全

癥狀和體征可出現典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變當前47頁，總共76頁。肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯(lián)上出現深而窄的Q波，相應導聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。當前48頁，總共76頁。心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側少量胸腔積液當前49頁，總共76頁。當前50頁，總共76頁。張力性氣胸當前51頁，總共76頁。食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！當前52頁，總共76頁。當前53頁，總共76頁。ChestPain:“NonLifeThreats”當前54頁，總共76頁。心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側胸腔積液心包積液當前55頁，總共76頁。肺炎當前56頁，總共76頁。胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經在出現炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛當前57頁，總共76頁。特發(fā)性肋軟骨炎會引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關節(jié)重復引起疼痛利多卡因局部浸潤緩解當前58頁，總共76頁。帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現皮疹可以確診本病。應注意也有少數患者出疹前期長達2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。心電圖正常。當前59頁，總共76頁。食管性疾病產生胸痛原因食管與心臟的神經支配一致,當食管粘膜上皮的化學、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀。當前60頁，總共76頁。食管性疾病胃食管返流食管動力障礙賁門失遲緩征彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤當前61頁，總共76頁。食管性疾病典型表現反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內的運動所激發(fā)

當前62頁，總共76頁。食管性疾病診斷X線鋇餐內鏡24h食管內pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI當前63頁，總共76頁。胃食管反流（GERD）典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎呼吸睡眠暫停齲齒當前64頁，總共76頁。賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解

當前65頁，總共76頁。彌漫性食管痙攣食管強烈的非推進性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無改變當前66頁，總共76頁。胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：70％胸痛:90％（類似心絞痛，勞累后加重）當前67頁，總共76頁。食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔內器官進入胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型常與GERD伴行當前68頁，總共76頁。腹腔臟器痛

在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見情況下可只表現為胸痛，易造成誤診結腸脾曲綜合征：結腸脾曲過長，可以引起左側胸痛當前69頁，總共76頁。消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。

當前70頁，總共76頁。膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。特點：可出現類似于心絞痛的癥狀CCB